Lésions ligamentaires du genou

Définition

L’articulation du genou est composée de deux types de ligaments, les ligaments latéraux et les ligaments centraux aussi appelés croisés.

 

Les ligaments latéraux possédant une bonne vascularisation rencontreront peu de problèmes de cicatrisation dans les cas d’entorses.

 

En revanche, la situation est totalement différente pour les ligaments croisés et plus spécifiquement pour le ligament croisé antérieur. Chez celui-ci, sa rupture à l’âge adulte est définitive et engendre des conséquences dans les mouvements de l’articulation du genou.

 

Compte tenu de leur position centrale dans le genou, ils réunissent le tibia et la face postérieure de l’échancrure intercondylienne du fémur. Les premiers anatomistes décrivant ces ligaments leur donnèrent le nom de ligaments croisés. Le ligament LCP (Ligament Croisé Postérieur) est situé plus à l’arrière au contraire du ligament LCA (Ligament Croisé Antérieur).

Schéma d'une articulation de genou
Schéma d'une articulation de genou

Schéma d'une articulation de genou

 

Source : http://www.arthrosedugenou.com

Anatomie des lésions ligamentaires du genou

Composés de fibres d’une grande résistance et élastiques, les ligaments croisés stabilisent l’articulation du genou, principalement sur le plan sagittal et d’après l’axe de rotation de la jambe et du fémur.

 

Le ligament croisé antérieur présente une vascularisation très faible, de fait, lorsque celui-ci est sollicité de façon mécanique, c’est donc « quitte ou double ». Soit tout se passe bien, soit celui-ci va se déchirer totalement. Les déchirures partielles du LCA sont hélas très exceptionnelles.

 

Une fois le LCA totalement déchiré, cela va conduire à une mobilité excessive du tibia vis à vis du fémur. La rotation du genou en fonction de l’axe de la jambe va également être amplifiée on parle alors d’hyper-mobilité du compartiment externe.

 

Les contraintes mécaniques subites par le genou touché vont donc être totalement bouleversées et cela va conduire à des situations pour lesquelles l’articulation n’as pas été conçue. Le poids du corps, l’énergie cinétique des mouvements et la pratique sportive sont autant de contraintes supplémentaires que subit l’articulation.

 

De même dans le cas de patients présentant un morphotype de genu varum, où les genoux sont écartés quand les chevilles rentrent en contact, la moitié interne du genou va subir une pression accentuée à cause de la rupture du LCA. Dans ce cas de figure, la vie quotidienne même sans activité sportive, conduiront le genou à subir des lésions sur le cartilage interne.

 

Si au départ la lésion ligamentaire est isolée, elle va s’accompagner par la suite de lésions du ménisque et de lésions du cartilage. Si le patient poursuit des activités sportives, cela conduira à des récidives d’entorses qui accéléreront les atteintes du ménisque et du cartilage.

 

Dans le cas d’une déchirure du ligament croisé postérieur, le tibia va reculer par rapport au fémur et l’axe sera déstabilisé mais de manière plus limitée au regard de la rupture du ligament croisé antérieur.

 

C’est l’anatomie de l’articulation du genou qui explique que le LCP se déchire beaucoup plus rarement que le LCA. Cette anatomie spécifique justifie également moins souvent de subir une opération chirurgicale.

 

Une déchirure totale étant presque toujours constante, l’articulation subira un changement définitif dans la répartition des contraintes mécaniques qu’elle doit absorber.

Vue endoscopique : ligament croisé antérieur sain
Vue endoscopique : ligament croisé antérieur sain

Vue endoscopique : ligament croisé antérieur sain

Évolution anatomique des lésions ligamentaire du genou

De part l’anatomie du genou évoquée ci-dessus, il est aisé de prévoir l’évolution des lésions.


Le stade ultime de l’évolution sera une décompensation arthrosique du genou.


La vitesse d’évolution va être liée à la fréquence et à l’importance des instabilités auxquelles le genou va être exposé notamment lors de la pratique de certains sports.


Le mouvement nocif pour le genou est le même que celui ayant provoqué la déchirure du LCA. Il s’agit d’une flexion associée à une rotation externe de la jambe accompagnée d’un décalage du genou vers l’intérieur vis à vis de l’axe hanche - cheville. C’est le VFE (Valgus, Flexion, rotation Externe).


Dans le cas où des activités sportives induisant ces mouvements nuisibles sont maintenues, les entorses vont se répéter.


De même, en cas de changement brutal de direction en appui sur l’articulation blessée, les lésions du ménisque et du cartilage seront accentuées. On peut même constater l’apparition de distension des ligaments latéraux ainsi que des structures capsulaires périphériques.


Généralement on décrit une évolution en « taches d’huile » des lésions, chez la majorité des patients, le ménisque sera également atteint. Il est donc important dans le cas de patients n’ayant pas choisi l’opération chirurgical de ne pratiquer que des activités éliminant tout VFE. Ce sera donc la course à pied sur terrain stabilisé et le vélo.

Étiologie des lésions ligamentaires du genou

 

 

 

Dans le cas où des activités sportives violentes sont maintenues, accompagnées de prises d’appui sur le membre touché et que des changements brutaux de direction ont lieu, le risque de nouvelles entorses s’en trouve exacerbé. Si le patient percevra ces événements comme de petites entorses, la capsule articulaire du genou va se distendre de façon progressive et une atteinte du cartilage va apparaître.

Signes cliniques

A) Dans le cas d’une lésion aiguë

Lors de la consultation, il ressort dans la majorité des cas qu’une pratique sportive est à l’origine de ce traumatisme. Suite au traumatisme, le genou va se retrouver en position de VFE.


Chez la plupart des patients, le ressenti sera d’un craquement accompagné d’une impression de déboîtement de l’articulation ou d’un décalage sur le côté du genou. Le tout suivi par un « retour à la normale ». Il arrive que le patient blessé en voulant rétablir un appui sur le membre ayant subi le traumatisme ressente à nouveau les mêmes symptômes.


La douleur qui va accompagner cet épisode est variable, une impression de chaleur intra-articulaire et d’un gonflement vont également survenir dans le même temps. Si celui-ci est discret, il est possible qu’il ne soit détecté que quelques heures après l’incident. Dans les cas d’une blessure sportive, le patient est dans l’obligation de quitter le terrain et va boiter de manière constante.

 

Lorsqu’un épanchement articulaire a pu être prélevé, la présence de liquide hématique dans celui-ci est signe probable d’une lésion ligamentaire.


Au cours de l’examen du genou, il sera possible de confirmer la topographie de la douleur ainsi que l’épanchement articulaire. Si le patient n’est pas victime de douleurs très importantes, il est possible de réaliser des tests cliniques pour analyser les ligaments du genou et mettre en évidence une lésion du LCA. Ce seront les tests de « Lackman », « pivot shift » (aussi appelé « jerk-test » qui seront pratiqués. Lors du « pivot shift » l’impression d’instabilité du genou survenue lors du traumatisme va se manifester. Ce test est parfois rebutant pour les patients à cause des sensations qu’il va produire.

B) Lésions chroniques

Dans le cas de lésions chroniques, chez la majorité des sujets, l’examen sera plus simple car la douleur est bien plus ténue que dans les cas de lésions aiguës. Lors de la consultation, les échanges avec le patient permettront de mettre en évidence un lien avec un traumatisme bien plus ancien. Il arrive parfois que le patient n’ai pas souvenir de ce traumatisme avant l’échange. Ce traumatisme primaire est de manière certaine à l’origine des lésions chroniques.

 

Lors de l’examen, il sera pratiqué un test de « Lackman » ainsi que le « pivot shift » pour mettre en évidence des signes de complications induites par la laxité chronique.

Examen paraclinique des lésions ligamentaires du genou

 

Évolution spontanée des lésions ligamentaire du genou

Comme vu précédemment dans la partie anatomie, l’évolution de ces lésions est néfaste et provoque une modification irréversible du mouvement de l’articulation.

 

Cette modification négative va dépendre à la fois de la récurrence des entorses et de leurs importances, mais également des facteurs étiologiques cités ci-dessus.

 

La récurrence des épisodes va conduire à un désassemblage complet de l’articulation et rendre impossible le traitement chirurgical qui aurait été proposé initialement au patient.

 

Il est donc primordial que le patient dispose d’une information claire et objective tant d’un point de vue diagnostic que pronostic. Il reviendra alors au patient de choisir entre un traitement médical ou chirurgical. Il est important de prendre en compte que les chances que le traitement chirurgical fonctionne dépend de l’ancienneté de la maladie ainsi que de l’apparition de lésions ligamentaires à distance.

 

Si le patient opte pour une approche chirurgicale, il est important d’éviter les pratiques sportives pouvant provoquer d’autres entorses. En revanche il est recommandé de pratiquer des activités sportives si celle-ci permettent de redonner une force musculaire au membre inférieur lésé.

 

Si le traitement médical n’offre jamais la possibilité de retrouver un genou stabilisé d’un point de vue anatomique, ce n’est pas pour autant qu’il faut choisir l’intervention chirurgical à chaque fois.

 

Le choix de la chirurgie va dépendre de 3 critères principaux :

 

Traitement chirurgical des lésions ligamentaires du genou

Compte tenu de l’enrichissement des connaissances sur la cinématique du genou depuis près de 50 ans pour soigner les ruptures du LCA, le nombre de techniques à augmenté et évolué.

 

Avant l’intervention il est important que le patient soit clairement averti de la situation de son genou, des contraintes que celui-ci subit de part son état général (notamment le surpoids).

 

Il sera informé également de la technique opératoire choisie par le chirurgien et celle-ci lui sera expliquée.

 

Il devra également être averti des contraintes post-opératoires au niveau de la reprise d’une activité professionnelle et sportive, ainsi que du planning prévisionnel de réhabilitation comprenant la rééducation.

 

Globalement au niveau des techniques possibles, la majorité des chirurgiens sont d’avis que :

 

 

 

 

 

 

 

Vue endoscopique : Lésions du ligament croisé antérieur
Vue endoscopique : Lésions du ligament croisé antérieur

Vue endoscopique : Lésions du ligament croisé antérieur

 

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Vue endoscopique : Ligamentoplastie de type Kenneth Jones
Vue endoscopique : Ligamentoplastie de type Kenneth Jones

Vue endoscopique : Ligamentoplastie de type Kenneth Jones

 

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Hébergement

Grâce à l’endoscopie la durée d’hospitalisation pour ces interventions est fortement réduite : 2 à 3 jours au maximum.

Indisponibilité et réhabilitation

Suivant la profession exercée par le patient, l’indisponibilité totale est de 6 à 12 semaines en moyenne.

 

3 semaines après l’intervention, il est possible de reconduire.

 

Au cours des 6 première semaines, des séances quotidiennes de rééducation auront lieu.

 

Grâce à l’invasion minimes induites par les techniques, la pose de drains n’est plus automatique.

 

De plus certaines techniques permettent un appui immédiat grâce à des cannes anglaises les deux semaines suivant l’intervention.

 

En fonction des habitudes du chirurgien, celui-ci pourra choisir d’utiliser une attelle amovible.

 

Le kinésithérapeute va avoir pour objectif de récupérer de façon progressive les amplitudes de l’articulation. Dans l’idéal à 80° à la troisième semaine, 110 à 115° au bout de la 4e, une amplitude complète entre la 6 et la 8e semaine.

 

Des postures seront effectuées pour prévenir une incapacité d’extension complète du genou.

 

Des massages, de la physio ainsi que de l’hydrothérapie seront appliqués pour réduire les inflammations et favoriser le gain d’amplitude par un relâchement musculaire.

 

La récupération de la force et des sensations aura lieu en général un mois après l’intervention.

 

Le kinésithérapeute montrera les mouvements à effectuer plusieurs fois par jour pour favoriser la récupération et maintenir les résultats.

 

Une évolution positive peut être confirmée par les points suivants :

 

 

 

 

Complications post-opératoires des lésions ligamentaires du genou

Les complications suivantes s’inscrivent dans le cadre d’une réparation ligamentaire isolée ou notamment le cartilage n’as pas été atteint. Elles sont classées par ordre de gravité (du moins grave au plus grave).

Un épanchement articulaire persistant

Cet épanchement peut provoquer des douleurs résiduelles et ralentir la récupération des amplitudes lors de la flexion. Il s’agit d’un épanchement « normal » qui survient lors des réactions inflammatoires des cicatrices. Les réactions disparaissent au bout du 2e mois, conduisant à un assèchement progressif de l’articulation. Dans le cas d’épanchements trop abondants et limitant la flexion il pourra être réalisé des ponctions pour évacuer ce surplus. Chez certains patients, l’épanchement peut continuer jusqu’à 4 à 6 mois. Cela peut sous-entendre une intolérance aux matériaux utilisés pour fixer la greffe.

Sensibilité et réactions inflammatoires sur la zone de prélèvement de la greffe

Grâce à l’arthroscopie, la fréquence de cette réaction est fortement amoindrie. Chez les personnes touchées par les cas les plus extrêmes, cette réaction peut durer 8 à 12 mois. En revanche chez la majorité des patients, cela ne gêne en rien la rééducation active. De la même façon une sensibilité de la peau du genou peut être ressentie jusqu’à un an après l’intervention. Cette sensation se manifeste surtout lorsque le patient est à genou.

La raideur articulaire post-opératoire

Il s’agit d’une complication survenant rarement dans le cas où le genou a été préparé de manière parfaite à la ligamentoplastie et si celui-ci ne présentait aucune limitation dans ses mouvements avant l’intervention. Il arrive que chez patients anxieux de nature, des douleurs post-opératoires surviennent et ralentissent la récupération. Il convient dans ce cas de figure à poursuivre plus longuement les exercices d’étirements et les postures en extension et en flexion forcée. Il est communément admis qu’à la date anniversaire de l’intervention les amplitudes, non récupérées le sont de façon définitive.

 

Dans le cas où une limitation de la flexion sur quelques degrés se maintienne, cela n’aura pas de conséquences sur les performances sportives, à contrario d’une limitation en extension, qui peut entraîner une gêne fonctionnelle et aboutir à l’abandon de certains sports.

 

Il arrive dans de rares cas que les raideurs post-opératoires sévères, mais non compliquées par une algodystrophie requièrent un geste mobilisant l’articulation sous anesthésie générale, ce dans l’objectif de rompre les adhérences cicatricielles produisant la raideur. Les amplitudes de l’articulation récupérées suite à ce geste ne sauront être maintenues que si une rééducation immédiate et volontaire est mise en place.

Le syndrome algodystrophique

Ce sont des douleurs qui entravent souvent la rééducation et qui peuvent se manifester dans les semaines post-opératoires. Ces douleurs vont avoir pour conséquence de réduire les possibilités d’amplitude parfois de façon importante.

 

Le genou va être chaud et la peau présenter une hypersensibilité lors du toucher.

 

Sur un bilan radiologique, il est possible de noter des signes de déminéralisation spécifique, la scintigraphie confirmera alors une hyperactivité osseuse au regard du genou sain.

 

Grâce à l’absence de durée d’immobilisation, la fréquence d’apparition d’algodystrophie est fortement minorée.

 

La survenue de cette complication se manifestant de manière très imprévisible, le résultat définitif de l’opération sera soit retardé soit conduira à un genou amyotrophique, ankylosé, douloureux et qui résiste peu à l’effort.

 

Le syndrome algodystrophique se traite médicalement, en effet une intervention même à grande distance de la phase de guérison, sera aléatoire concernant le résultat fonctionnel et ne prévient pas les récidives.

Les douleurs post-opératoires persistantes

Il arrive que certains patients continuent à avoir des douleurs importantes au niveau du genou, même longtemps après l’opération et ce alors qu’ils ne présentent aucun signe clinique de complication. Pour les rares personnes qui sont affectées, cela pose question concernant la reprise professionnelle ou sportive dans des conditions acceptables.

Les complications thrombo-emboliques

Ces complications peuvent survenir lors de toute intervention sur les membres inférieurs. Toutefois grâce aux techniques chirurgicales actuelles couplées à la prise d’appui immédiats après l’intervention et du fait qu’aucune immobilisation de longue durée n’est nécessaire, l’incidence d’une thrombose et/ou d’une embolie est extrêmement rare. La prise d’un anticoagulant est automatique pour les jours suivant l’intervention. Il sera ajusté en fonction du patient et de ses antécédents personnels ou familiaux.

Les complications infectieuses

La survenue d’une arthrite septique précoce après l’intervention est extrêmement rare, grâce à :

 

 

Chez la majorité des patients la survenue d’une infection est liée à un terrain prédisposant tel que le diabète ou une artériopathie ou de l’intoxication au tabac chronique.

 

Si une telle complication survient, cela nécessite une prise en charge du patient lourde, qui peut même demander de procéder à de la chirurgie. Le résultat final escompté en sera forcément amoindri.

Résultats

Si l’instabilité était combinée à des blocages du genou à cause de l’atteinte du ménisque, ces blocages disparaîtront également grâce au traitement réalisé lors de l’inspection de l’articulation par arthroscopie.

 

La réparation du ligament croisé lésé conduira à la récupération de la stabilité du genou. Les épisodes d’insécurité vécus par le patient seront donc terminés.

 

Il faut bien noter que cette stabilité subjective ne sera vraiment récupérée qu’à partir de l’instant ou la masse musculaire du côté blessé sera similaire à celle du côté sain.

 

Si la plastie intra-articulaire n’a pas la position idéale, il peut en découdre des contraintes mécaniques pouvant se conclure par une distension voire une rupture. Grâce à un positionnement optimal du nouveau ligament par endoscopie, de tels incidents sont très rares.

 

De même, la réparation du ligament, n’exclut pas la survenue d’une nouvelle rupture, malgré une qualité du ligament greffé irréprochable. La survenue d’un traumatisme similaire à celui qui a conduit l’ancien ligament à se rompre, aura indéniablement les mêmes conséquences.

 

Dans le cas de sportifs ayant une lésion du ligament isolée ou combinée à des atteintes méniscales simples, il sera possible de retourner en compétition. La vitesse de retour à la compétition est dépendante de la récupération musculaire. La motivation personnelle du patient est donc l’élément clé pour retrouver ses performances avant sa lésion.

 

Dans l'hypothèse où le résultat sur le plan fonctionnel serait considéré par le patient comme partiel, dès lors que le genou a retrouvé objectivement sa stabilité, il est logique d'espérer que le potentiel dégénératif à long terme sera réduit par l'intervention stabilisatrice subie.

Chirurgie des ligaments du genou - Dr Joël Mirbey à Dijon