Arthroscopie des lésions méniscales

L’arthroscopie a d’abord été destinée à l’étude des articulations de grandes tailles comme le genou ou l’épaule. Ce n’est plus le cas aujourd’hui puisqu’on l’utilise également pour les articulations présentant une cavité de petite dimension, comme le coude et la cheville.

 

Cette évolution d’utilisation a été permise par la miniaturisation des instruments chirurgicaux. Il est donc désormais possible d’avoir une vision en direct des différentes cavités des articulations pendant l’intervention chirurgicale. Pour ce faire, plusieurs incisions de petites tailles sont réalisées. Par l’un des orifices créés, le chirurgien introduit une caméra miniature afin d’observer en direct la progression des instruments chirurgicaux nécessaires à la réalisation des soins.

 

Cette méthodologie permet également d’observer et de palper les ménisques ainsi que les différentes structures ligamentaires présentes à l’intérieur de l’articulation, mais également les cartilages et la synoviale. Il est d’ailleurs possible qu’un prélèvement en vue d’analyses par un laboratoire soit effectué sur la synoviale.

 

L’arthroscopie est donc pour ces raisons la technique parfaite pour :

 

 

Il est également possible de combiner une arthroscopie à une opération chirurgicale traditionnelle ouverte dans l’objectif d’avoir des conditions techniques et une précision optimale.

Vue endoscopique d'un ménisque sain
Vue endoscopique d'un ménisque sain

Ci-contre, vue endoscopique d'un ménisque sain.

Définition

Ce sont des tissus denses, fibreux et triangulaires à la coupe qui composent les ménisques du genou. Ils sont situés entre le fémur et la partie haute du tibia. Les faces supérieures et inférieures restent libres, c’est à la base du triangle sur la paroi du genou que la fixation s’opère.

 


Lorsque la jambe est en position d’appui, les surfaces du ménisque vont entrer en contact avec leur version cartilagineuse du fémur et du tibia. Les ménisques disposent d’un degré de mobilité aux mouvements de flexions et d’extensions, mobilité qui se trouve augmentée grâce aux mouvements de rotation du tibia vis à vis du fémur.

 


Les ménisques ont principalement un rôle de joint ou de cale, mais ils participent dans une moindre mesure à la stabilisation du genou.

 


Dans le cas de lésions méniscales larges présentant une languette mobile qui va s’interposer entre le fémur et le tibia, il est possible que cela génère des blocages de l’articulation, ainsi qu’une usure cartilagineuse.

Anatomie du genou

Le genou présente une articulation composée de deux ménisques interne ou médial, externe ou latéral. Le ménisque interne va se présenter en forme de lettre « C » tandis que le ménisque externe est plus fermé, pouvant aller jusqu’à avoir la forme d’un disque, il sera alors appelé ménisque discoïde.


Les ménisques vont aider à ce que les surfaces des articulations du fémur et du tibia s’ajustent le plus parfaitement possible. Cela permet en augmentant la surface de contact de diminuer les contraintes mécaniques ainsi que les risques d’atteintes dégénératives. Malheureusement, ils présentent la faiblesse d’être peu vascularisés. De fait lors de blessures même très légères, leurs capacités de cicatrisation sont faibles.

Étiologie des lésions méniscales

Il existe deux types de lésions méniscales :

 

1 – Les lésions aiguës.

Les lésions aiguës sont liées à la topographie ainsi qu’à la mobilité naturelle du ménisque. Elles vont survenir après un mouvement d’accroupissement, le ménisque interne va reculer et subir un véritable écrasement lorsque la jambe sera remise en extension. Celui-ci va alors se retrouver pris en étaux entre le condyle fémoral et le plateau tibial correspondant.


Cela va amener à une déchirure partielle ou complète. Le degré de déchirure va dépendre de l’axe du ménisque, et va provoquer une « anse de seau » qui peut éventuellement s’interposer de façon permanente entre le fémur et le tibia.

Lorsqu’une telle situation se produit, le blocage est très douloureux et irréductible.


Le ménisque peut être également être atteint suite à une entorse qui provoque une lésion ligamentaire et induit un déplacement inhabituel d’importance des pièces osseuses les unes vis à vis à des autres.

2 – Les lésions chroniques.

Il s’agit des lésions du ménisques les plus courantes. Elles peuvent être isolées ou reliées à une atteinte ligamentaire méconnue.


Dans la plupart des cas, ce sont des lésions complexes du ménisque, mais qui sont évocatrices chirurgicalement. Il y a un tassement, une fissuration partielle, la présence de lésions sur plusieurs segments du ménisque, des fragments méniscaux sont libres dans l’articulation.


Dans la majorité des cas, lors de l’échange entre le patient et le médecin, il n’est pas possible de mettre en évidence un traumatisme particulier qui serait à l’origine des troubles subis.

Vue endoscopique d'une lésion méniscale
Vue endoscopique d'une lésion méniscale

Ci-contre, vue endoscopique d'une lésion méniscale

Signes cliniques des lésions méniscales

Il existe deux tableaux cliniques pour déterminer s’il s’agit d’une lésion aiguë ou d’une lésion générative ou chronique.

1 – Les lésions méniscales aiguës.

Le signe d’une lésion méniscale aiguë est un blocage méniscal.

 

Il s’agit d’une forme dont l’occurrence est la plus faible, mais qui met en évidence une probable déchirure du ménisque. De part une gêne tant douloureuse que mécanique, il est impossible d’allonger le genou après avoir plié celui-ci.

 

Il reste possible dans ce cas de figure de plier le genou, mais la rectitude du genou comparative à une articulation saine est impossible à atteindre. Le moindre mouvement d’hyper allongement va déclencher une très vive douleur.

 

Le blocage est provoqué par un fragment du ménisque qui s’est inséré entre un condyle et le plateau tibial. Dans la plupart des cas une hydarthrose se produit. Il s’agit d’une impression de gonflement de l’articulation.

 

La durée d’un blocage peut être variable, il est possible que douleurs disparaissent progressivement quasi totalement sous quelques jours, avec une prise d’antalgiques et d’anti-inflammatoires.

2 – Les lésions méniscales chroniques.

Dans les cas où il n’y a pas d’épisode de blocage brutal, ou d’événement passé du même genre, il est plus difficile de diagnostiquer une lésion du ménisque. Cela peut prendre plusieurs mois voire plusieurs années pour que ce qui est pris pour des séquelles d’entorses ou une tendinite soit identifié comme étant une lésion méniscale chronique. Au cours de son intervention, le chirurgien découvrira chez la majorité des patients des lésions dégénératives sur la face postérieure du ménisques interne et sur la partie antérieure du ménisque externe.

 

Les sports d’endurance provoquent plus facilement ce type de lésions.

 

Que les lésions soient aiguës ou chroniques, il existe des tests cliniques associant des mouvements de flexions et de torsion de la jambe pour obtenir le diagnostic le plus affiné possible.

Examens paracliniques des lésions méniscales

Dans le cas de médecins étant fréquemment amenés à rencontrer des patients souffrants de lésions méniscales, il est, la plupart du temps, possible d’éviter d’utiliser l’arthrographie pour confirmer le diagnostic.

 


Toutefois, une arthrographie ou d’autres examens peuvent être nécessaires dans les cas où le diagnostic est incertain, ou si il y a une pathologie associée aux lésions méniscale.

Évolution des lésions méniscales non traitées

De part leurs faibles vascularisations et de leurs capacités de régénérations réduites, les lésions méniscales vont, dans le meilleur des cas, rester stables et dans le pire, s’étendre et s’aggraver.

 


L’extension des lésions va survenir pendant les crises de l’articulation, les poussées douloureuses présentant des blocages, des épanchements, des sensations d’insécurité. Cela peut se produire lors d’accroupissements, de torsions ou si les activités professionnelles ou physiques augmentent.

 


Il faut savoir concernant la conservation méniscale que les lésions suturables ne pourront avoir de chance de cicatriser si le traitement est mis en place trop tardivement.

 


Au fur et à mesure que les lésions vont s’étendre, l’articulation va se bloquer de plus en plus souvent, les capacités physiques en seront affectées et cela conduira à renoncement sportif.

 


Chez les personnes présentant certains caractéristiques comme un genou varum ou un genou valgum, le potentiel arthrosique est augmenté.

Traitement chirurgical des lésions méniscales

Le traitement peut s’effectuer sans pratiquer de grandes ouvertures de l’articulation en effectuant une intervention par arthroscopie. Deux à trois incisions de tailles très réduites permettront une exploration globale de l’articulation et ce de manière complète. Il sera ainsi possible de contrôler les deux ménisques, ce qu’il est important de faire puisque 10 à 20 % des patients présentent une affection des deux ménisques.

 


L’intervention aura lieu soit sous anesthésie générale, soit sous anesthésie locale, avec la majorité du temps la pose d’un garrot pneumatique à mi-cuisse pour prévenir un afflux de sang dans l’articulation.

 


L’anesthésie sera l’occasion pour le chirurgien d’effectuer un contrôle complet du genou, en vérifiant, entre autres, les ligaments. Lors de l’opération tous les compartiments de l’articulation seront contrôlés les uns après les autres. Les ménisques présentant des lésions peuvent soit être recousus, soit le chirurgien optera pour un retrait de la partie dévitalisée et non fonctionnelle. L’ablation sera réalisée d’un seul tenant, ou, en recourant à une fragmentation avec aspiration des morceaux.

 


L’objectif du chirurgien est de conserver la plus grande partie du ménisque sain, et d’effectuer une retaille du ménisque pour qu’il retrouve la forme la plus proche de celle qu’il avait à l’origine.

Si une taille irrégulière était effectuée, il existerait un risque de récidive de lésion sur le ménisque.

La partie conservée du ménisque est celle présentant l’épaisseur la plus importante. Il est primordial de s’efforcer de conserver cette partie au maximum.

 


À la fin de l’arthroscopie, un lavage articulaire très abondant sera effectué.

La combinaison d’incisions de petites tailles ainsi que le lavage précité, permettent que les infections per-opératoires soient exceptionnelles.

 


Cette chirurgie rencontre un grand succès auprès des patients, pour ses différents avantages :

 

En ce qui concerne le médecin, ce sera à moyen et long terme qu’il appréciera les avantages de la chirurgie arthroscopique.

 


L’exploration étant complète, on évite de passer à côté d’une lésion présente sur l’autre ménisque ou d’une lésion associée.

Vue endoscopique : avant traitement
Vue endoscopique : avant traitement

Vue endoscopique : avant traitement

Vue endoscopique : après traitement
Vue endoscopique : après traitement

Vue endoscopique : après traitement

Chirurgie ambulatoire des lésions méniscales

L’intervention s’effectuant en ambulatoire, le patient est admis le matin dans le service de chirurgie et regagne la plupart du temps son domicile le soir même.

Indisponibilité et réhabilitation

Il est possible de conduire 24 heures après l’opération.

Il est possible de reprendre une activité scolaire ou professionnelle sédentaire après 2 à 3 jours.

 


Dans le cas d’activités professionnelles intenses physiquement ou demandant des positions accroupies de façon prolongée, il faut prévoir 3 semaines d’arrêt en moyenne.

 


Il est possible de reprendre la natation et le vélo après 8 jours.

 


Il sera possible de plier totalement le genou sous 3 semaines.

 


Pour les sportifs l’entraînement pourra recommencer après 3 semaines, et les compétitions après 4 à 5 semaines.

 


Les durées mentionnées ci-dessus sont sous réserve d’absence d’atteinte cartilagineuse ou ligamentaire. Elles ne concernent que des lésions méniscales isolées.

Complications post-opératoires des lésions méniscales

Les complications liées à la méthode sont exceptionnelles. Elles devront être distinguées de l'évolution naturelle d'un genou comportant des lésions associées, ligamentaires ou pré-arthrosiques qui malheureusement peuvent évoluer pour leur propre compte.

 

Nous citerons par ordre de gravité croissante les manifestations cliniques temporaires résolutives et banales. L'arthrite aiguë, quant à elle, demeure exceptionnelle.

 

Hydarthrose : L'épanchement articulaire post-opératoire est le plus souvent totalement résolutif en une dizaine de jours. Parfois, l'épanchement abondant induisant douleurs et limitation de la flexion pourra mettre plusieurs mois pour disparaître. L'évolution est souvent capricieuse avec augmentation et diminution de volume au gré de l'activité physique. La ponction évacuatrice, si elle est pratiquée, s'avèrera stérile. La persistance de cet épanchement peut faire craindre un syndrome algodystrophique.

 

Sensibilité sur les orifices d'arthroscopie : Il est habituel de constater une sensibilité avec épaississement et petite tuméfaction sur les orifices d'arthroscopie. Les massages superficiels et la recherche de l'hyperflexion viennent toujours à bout de cette gêne qui peut persister deux ou trois mois.

 

La raideur du genou : Elle est très rare si le genou n'est pas le siège de lésions associées et pourra nécessiter la prescription de quelques séances de rééducation dans la perspective de retrouver une flexion complète.

 

Complications veineuses : L'absence de suppression d'appui post-opératoire, l'absence d'alitement font que cette complication est le plus souvent la conséquence d'un terrain prédisposé avec des facteurs de risques dont le chirurgien doit tenir compte en prescrivant un traitement anticoagulant plus efficace et plus prolongé qu'habituellement.

 

Algodystrophie : Complication banale de toute chirurgie articulaire. Sa fréquence est faible. Le traitement n'en n'est pas spécifique.
Malheureusement elle peut ternir le résultat d'une intervention pourtant réputée pour la simplicité de ses suites, en générant raideur et douleurs résiduelles.

 

L'arthrite aiguë : C'est la complication la plus redoutable quant au pronostic fonctionnel. Elle demeure exceptionnelle en raison du volume du liquide utilisé pour la toilette articulaire et de la fiabilité du matériel chirurgical mis à disposition (matériel à usage unique). La fréquence de cette complication aiguë est accrue par certains facteurs ( artérite, diabète, intoxication tabagique chronique,.).

Résultats

Le traitement endoscopique des lésions méniscales a constitué une avancée déterminante dans la chirurgie du genou.

 

La méthode est confortable pour le patient (absence d'hébergement, mini-incision, gêne douloureuse post-opératoire réduite, incapacité professionnelle courte). Cette méthode est compatible avec une exploration complète de l'articulation.Elle se prête de plus à une conservation du tissu méniscal dans sa partie saine, autorisant une découpe méniscale adaptée au respect de la physiologie de ce fibro-cartilage.

 

Mises à part les rares complications, les résultats insuffisants de l'arthroscopie sont essentiellement la conséquence de lésions associées en particulier cartilagineuses et ligamentaires.

Chirurgie du ménisque par arthroscopie - Dr Mirbey à Dijon (21)