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Docteur Joël MIRBEY

Tél : 03.80.30.26.03


Docteur Frédéric GIVRY

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La hanche

Le traitement chirurgical par arthroplastie de la coxarthrose

L'allongement de l'espérance de vie, l'amélioration des techniques chirurgicales participent à l'augmentation du nombre de patients qui peuvent bénéficier d'un traitement chirurgical. La sélection des patients justifiant d'une solution chirurgicale, s'effectuera en fonction du retentissement dans la vie quotidienne, de l'âge, de l'état général, de la topographie et de la profondeur les lésions mais également de la rapidité d'aggravation de la coxarthrose.

Principes de l'arthroplastie totale de hanche

La coxarthrose, par définition, correspond à la disparition des structures cartilagineuses de la tête fémorale ou du cotyle, aboutissant de ce fait à l'exposition du tissu osseux en regard des défects chondraux. Cette situation est à l'origine de la douleur, puis de la limitation des amplitudes articulaires. Le principe de l'arthroplastie est de remplacer au cotyle comme à la tête fémorale, les tissus défaillants par des substances inertes donc indolores, amarrées dans les structures osseuses du bassin et du fémur.

 

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Principales questions du patient vis-à-vis de la prothèse de hanche

Y a t il une saison pour subir l'intervention ?

L'implantation d'une prothèse de hanche est réalisable toute l'année. Il n'est pas prouvé scientifiquement que certains risques (veineux) seraient plus importants à certaines périodes de l'année.

Différer à l'extrême la prise en charge chirurgicale d'une articulation dégénérative pose des problèmes importants lorsque les autres grosses articulations des membres (hanche opposée, genoux) sont le siège de lésions dégénératives impliquant un retentissement propre.

 

Faut-il subir l'intervention le plus tard possible dans sa vie ?

Si la gêne fonctionnelle est peu importante et que la pathologie est bien contrôlée par le traitement médical, le principe d'une intervention chirurgicale ne se pose pas. En revanche, intervenir trop tardivement chez un patient fatigué par l'insomnie liée à la douleur, amyotrophique, raide, expose à l'obtention d'un résultat final qui sera plus mauvais que lorsque la prise en charge s'effectue au moment opportun. La durée de vie des implants est compatible avec une prise en charge de patients de plus en plus jeunes et notamment pour certaines indications ( dysplasie majeure, nécrose de hanche).

Le chirurgien dispose actuellement de prothèses adaptées au changement prothétique dans de bonnes conditions techniques dans l'hypothèse où la prothèse implantée devrait être remplacée. Cet aspect nouveau de l'arthroplastie permet d'avoir recours à cette intervention chez des patients encore jeunes et fort limités dans leur potentiel physique ou professionnel par une articulation douloureuse imposant une prise en charge médicamenteuse trop fréquente. La date optimale de prise en charge d'un patient souffrant de coxarthrose doit être définie en fonction du risque opératoire mais également du risque lié au traitement médical. Ce dernier comporte en particulier les conséquences de l'absorption chronique d'antalgique ou d'anti-inflammatoire, la limitation des capacités physiques induisant une détérioration de l'appareil cardio-ventilatoire, le retentissement psychologique par perte d'autonomie et par altération de la qualité du sommeil.

 

Quelle est la durée de vie d'une prothèse ?

La précédente génération de prothèses laissait prévoir un résultat favorable pendant une dizaine d'années. Les prothèses actuellement implantées, sauf complication traumatique ou infectieuse, laissent espérer une durée de vie comprise entre 20 et 30 années.

 

Quelle souplesse espérer d'une hanche prothésée ?

Le gain de souplesse articulaire dépend de nombreux facteurs mais en particulier de l'état de mobilité de la hanche avant l'intervention. Statistiquement l'intervention permet de faire progresser les amplitudes articulaires entre 10 et 15° par rapport aux valeurs constatées avant l'arthroplastie. C'est dire que dans le choix de l'heure de l'intervention le facteur "raideur" doit être pris en compte. Une articulation enraidie par une prise en charge trop tardive ne pourra jamais retrouver un niveau de souplesse proche des amplitudes physiologiques comme le patient est en droit de l'espérer dans l'hypothèse d'une intervention sur une hanche encore suffisamment souple.

 

Activités et vie quotidienne après prothèse totale de hanche ?

Si les autres articulations des membres inférieures sont saines, l'arthroplastie totale de hanche autorise le retour à une vie personnelle et professionnelle normale, accompagné d'une réduction importante de la prise médicamenteuse. Suivant l'âge auquel l'opération est pratiquée, la reprise du sport est possible. La bicyclette et la natation sont conseillées. En revanche, la reprise des sports les plus violents sera réservée aux patients qui possédaient un bon niveau technique de cette pratique sportive avant l'intervention (sports de glisse).

 

Quelle est la conduite à tenir en cas d'atteinte des deux hanches ?

Si le patient doit bénéficier d'une prise en charge bilatérale, il n'y a pas de délai imposé entre la première et la seconde intervention. La seconde intervention peut être programmée quelques semaines après l'arthroplastie effectuée sur la première hanche.

 

Les insuffisances techniques des premières prothèses de hanche

Sans reprendre de façon exhaustive l'historique, nous rappellerons ici l'origine de certains échecs liés à la conception des premiers implants mis à la disposition des chirurgiens orthopédistes.

 

Forme et dessin des implants

Des formes de tige fémorale s'écartant trop des conditions anatomiques de la hanche ont pu aboutir à des ruptures d'implants. L'utilisation de tête fémorale de petit calibre ( 22 mm) a été à l'origine d'un nombre important de luxations post-opératoires de la tête fémorale par rapport au cotyle.

 

Matériaux utilisés

Pour la partie servant à reconstituer le cotyle, pendant de nombreuses années, le polyéthylène fut le seul matériau utilisé. Cette substance, de moindre résistance par rapport à la tête fémorale, génère des microparticules liées à l'usure. Ces dernières peuvent migrer et être à l'origine du descellement de la prothèse, suite à l'apparition de réactions inflammatoires vis à vis de ce corps étranger représenté par les microparticules de polyéthylène.

 

Mode de fixation sur l'os

L'ancrage de la prothèse aussi bien sur son versant cotyloïdien que fémoral était assuré par une cimentation. Le contact entre les dépôts de polyéthylène et le ciment prothétique semble être à l'origine des descellements fréquemment observés sur les prothèses de première génération.

 

Caractéristiques des prothèses de hanche actuelles

Forme de la prothèse

Le dessin de la prothèse est étudié pour offrir une résistance mécanique importante. Il permet de retrouver des amplitudes articulaires proches des amplitudes physiologiques avec conservation de la force musculaire de l'articulation. Toutes les études statistiques confirment que l'utilisation de tête fémorale de gros calibre diminue de façon notoire l'incidence des risques de luxation prothétique.

 

Matériau prothétique

Il s'agit de matériau métallique pur ou d'alliage. La fixation peut s'effectuer sans cimentation. L'ancrage osseux pourra être favorisé par une surface présentant un aspect spécifique et adapté (porosité, microbillage). La surface de l'implant au contact de l'os peut également être recouverte d'un produit micro-cristallin favorisant l'ostéo-intégration ( hydroxy apatite). L'utilisation de céramique au niveau du cotyle permet de supprimer le polyéthylène. Ce matériau offre une meilleure résistance pour le long terme et réduit de façon très importante l'usure mécanique et donc la libération de particules nocives dans les parties molles.

 

Ancillaire d'implantation

L'instrumentation à disposition pour mettre en place la prothèse est compatible avec l'utilisation de technique dite mini-invasive. L'ancillaire permet de poser l'implant de façon optimale par des voies d'abord courtes, réduisant les délabrements des parties molles. La précision dans la pose de la prothèse constitue une garantie supplémentaire sur le risque de survenue d'un épisode de luxation post-opératoire.

 

Modalités pratiques de l'arthroplastie de hanche


Phase opératoire


  • Hébergement : suivant les habitudes du chirurgien, le séjour en clinique sera de 4 à 8 jours.

 

  • Type d'anesthésie utilisée : l'intervention peut être conduite sous anesthésie générale ou sous anesthésie loco-régionale (rachianesthésie). La consultation anesthésique pré-opératoire qui doit avoir lieu légalement plusieurs jours avant l'intervention permettra de définir pour chaque patient le type d'anesthésie le mieux adapté.

 

  • Compensation des pertes sanguines : l'introduction de la chirurgie mini-invasive, la possibilité d'effectuer ces interventions sans drainage post-opératoire contribuent à réduire de façon significative les pertes sanguines per-opératoires. Dans l'hypothèse où les pertes prévisibles seraient importantes, il est possible de recourir au procédé de l'autotransfusion ou du cell-sever ( Cf chapitre sur le traitement chirurgical de la gonarthrose).

 

  • Durée de l'intervention : la durée moyenne de la réalisation d'une arthroplastie est d'une heure à une heure trente.

 

  • Modalités d'appui post-opératoire : sauf cas particulier, l'appui complet immédiat est autorisé en post-opératoire sur le membre inférieur opéré.

 

  • Drainage de la voie d'abord : les procédures mini-invasives sont compatibles avec l'absence d'utilisation de drainage post-opératoire de la voie d'abord (drain de redon).

 

  • Prise en charge de la douleur post-opératoire : les méthodes de prise en charge de la douleur tiendront compte du patient et de ses antécédents mais également des habitudes de l'anesthésiste et du chirurgien. La consultation pré-anesthésique servira à expliquer au patient les modalités de prise en charge modernes post-opératoires de la douleur. Généralement l'arthroplastie est suivie d'un soulagement immédiat avec disparition des douleurs inguinales et crurales, caractéristiques.

 

Suites opératoires précoces et surveillance


  • Prévention des complications veineuses : la contention élastique des deux membres inférieurs et le traitement anticoagulant sont quasiment systématiques. Les modalités de ce dernier dépendent des facteurs de risques individuels, des antécédents du patient et des habitudes de l'équipe médico-chirurgicale. Beaucoup de chirurgiens ont intégré dans leur protocole de dépistage des éventuelles complications veineuses, la réalisation d'examen dopplerographique systématique afin d'adapter au mieux le traitement anticoagulant.

 

  • Modalités de la marche : cette dernière est autorisée le lendemain ou le surlendemain de l'intervention. Elle s'effectue pendant les premiers jours à l'aide de cannes anglaises. Elles pourront, le plus souvent, être abandonnées à la 2e ou à la 3e semaine. Pour les patients plus âgés, ou ayant subi une intervention complexe, l'utilisation d'un déambulateur peut s'avérer nécessaire.

 

  • Incapacité temporaire totale et incapacité sportive : pour les patients en activité professionnelle, l'incapacité est de deux à trois mois. La conduite automobile est possible au terme du premier mois. La pratique de bicyclette et la natation sont recommandées entre la 6e et la 8e semaine post-opératoire.

 

  • Surveillance radiologique : il est recommandé d'assurer un suivi radiologique régulier même en l'absence de symptômes. Généralement une première radiographie de contrôle est pratiquée à la date anniversaire de l'intervention puis tous les trois ans.

 

  • Prévention et traitement des foyers infectieux : la survenue de tout foyer infectieux chez un patient porteur d'une prothèse de hanche doit faire l'objet d'un traitement préventif comportant une antibiothérapie adaptée aux germes retrouvés dans le foyer infectieux. Une vigilance toute particulière doit être apportée quant aux foyers infectieux urinaire et dentaire.

 

  • Rééducation : la rééducation entreprise dès le lendemain de l'intervention a pour but d'aider la déambulation et de retrouver la mobilité articulaire de la hanche. Cette rééducation doit s'attacher également à enseigner au patient les mouvements qu'il convient de proscrire pendant les trois premiers mois post-opératoires afin de mettre à l'abri l'opéré d'une luxation de hanche. Les consignes seront à respecter jusqu'à cicatrisation complète de la capsule articulaire, délai après lequel le risque d'épisode de luxation est beaucoup plus faible. La simplification des suites opératoires a permis de diminuer le pourcentage de patients adressés en centre de rééducation à la sortie de clinique. Un séjour en centre spécialisé est souvent demandé pour les patients les plus âgés ou souffrant de pathologie dégénérative sur plusieurs articulations.

 

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Coxarthrose pré-opératoire

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Coxarthrose avec implantation d'une prothèse totale de hanche