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Docteur Joël MIRBEY

Tél : 03.80.30.26.03


Docteur Frédéric GIVRY

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La hanche

Complications

Bien qu'en diminution, nous soulignerons les principaux incidents ou complications qui peuvent émailler l'implantation d'une prothèse totale de hanche chez un patient souffrant de coxarthrose.

 

Luxation de hanche : Survient le plus souvent à la faveur d'un mouvement déconseillé, combinant la flexion excessive et la rotation interne avec adduction du membre inférieur. Le patient sera alors confronté à la survenue d'un épisode brutal, douloureux avec sensation de "déplacement" de l'articulation opérée, l'impotence fonctionnelle est alors complète. Cet épisode peut survenir à toute occasion (toilette, bricolage, sport,…). La tête du fémur a quitté son emplacement cotyloïdien. La survenue d'un épisode de luxation imposera un transfert urgent dans le centre de soins afin que le chirurgien puisse procéder à une réduction de la luxation, c'est-à-dire au repositionnement anatomique de l'articulation. Ce geste s'effectue généralement sous anesthésie générale. Si dans les suites l'appui peut être repris immédiatement, la survenue d'un tel épisode a pu provoquer des lésions capsulaires rendant l'articulation plus fragile pour le long terme et de ce fait, favorisera le risque d'un accident similaire pour un traumatisme moins important que celui qui a provoqué la première luxation. Le caractère itératif des luxations peut conduire à une reprise chirurgicale afin de mettre un terme à cette instabilité articulaire.

 

Raideur articulaire post-opératoire : la récupération d'amplitudes articulaires jugées insuffisantes s'observe le plus souvent pour des articulations détruites de façon majeure par le processus arthrosique. En effet, une hanche amyotrophique, très enraidie avant l'intervention, sera de rééducation difficile, et l'espoir de retrouver une mobilité proche des amplitudes physiologiques est faible. Soulignons la nécessité de porter l'indication chirurgicale lorsque la souplesse articulaire est encore acceptable. Les raideurs majeures peuvent faire l'objet d'une réintervention. Cette dernière a pour but de lutter contre les réactions cicatricielles d'épaississement capsulaire et ligamentaire. Une telle opération sera toujours suivie d'une rééducation active. Les chances de succès sont inconstantes et l'incapacité temporaire totale longue.

 

Les complications infectieuses : Deux tableaux cliniques peuvent être observés.

. L'arthrite septique post-opératoire précoce est heureusement exceptionnelle. La fiabilité des procédés de stérilisation et l'utilisation de dispositif à usage unique, la pratique de voie d'abord courte et l'abondance des rinçages per-opératoires associés à la meilleure préparation des patients constituent autant de facteurs qui concourent à limiter les risques infectieux. La survenue d'une telle complication nécessite une identification des facteurs responsables, la mise en place d'un traitement antibiotique adapté aux germes et parfois une réintervention chirurgicale précoce.

 

Les risques infectieux sont majorés chez les patients diabétiques, artéritiques, immunodéprimés, obèses ou soumis à une intoxication tabagique chronique.

. Les infections latentes : une prothèse implantée dans des conditions d'asepsie parfaite peut être le siège d'une contamination secondaire à partir d'un foyer situé à distance ( angine, phlegmon, panaris, infection dentaire, infection urinaire, ….).

Qu'il s'agisse d'une greffe septique sur une prothèse initialement propre ou d'une infection latente initiale, la réintervention n'est pas obligatoire. L'antibiothérapie adaptée après identification du germe responsable peut aboutir à la guérison du patient. Une surveillance prolongée médicale et biologique sera indispensable.

 

Le descellement prothétique : une surveillance radiologique systématique ou l'apparition de douleurs chroniques peuvent révéler un descellement des implants vis-à-vis des structures osseuses. Un "liseré" de descellement peut apparaître radiologiquement. Le descellement peut intervenir en dehors d'une complication infectieuse ou être la conséquence d'une infection du site prothétique. Une réintervention sera le plus souvent nécessaire pour aboutir à la guérison. L'élimination du polyéthylène et l'utilisation de prothèses non cimentées sont des facteurs qui ont contribué à réduire de façon très significative le risque de descellement prothétique autorisant une plus grande longévité des implants.

 

Le syndrome algo-neurodystrophique : il apparaît parfois de façon précoce ou caractérisé par une articulation hyperalgique à la prise d'appui, rendant la rééducation difficile. La progression des amplitudes articulaires est retardée. L'algodystrophie peut conduire à une raideur articulaire sévère. Confirmée par des examens radiographiques et scintigraphiques ce syndrome nécessitera une prise en charge spécifique comportant une rééducation adaptée et éventuellement une hormonothérapie en vue de rétablir le métabolisme de la régulation de l'incorporation du calcium sur le tissu osseux.

 

Les complications thrombo-emboliques : elles peuvent survenir pour toute chirurgie du membre inférieur. Elles seront dépistées et prévenues par la réalisation des examens dopplerographiques en post-opératoire. Le plus souvent bénignes, elles peuvent entraver la conduite d'une rééducation efficace, générant une raideur articulaire. Un risque d'embolie pulmonaire pourra être prévenu par la mise en place d'un filtre disposé sur la veine cave inférieure.

 

Inégalité de longueur des membres inférieurs : la réalisation de l'arthroplastie de hanche doit rétablir la symétrie de longueur des membres inférieurs. Il n'est pas toujours possible de satisfaire à cet impératif. Lorsque l'inégalité pré-opératoire est trop importante ( supérieure à 3cm) il peut être difficile techniquement de redonner aux deux membres une longueur similaire. Dans d'autres cas, les conditions per-opératoires peuvent inciter le chirurgien à utiliser une prothèse surdimensionnée en taille, ceci afin de minimiser le risque de luxation post-opératoire. Une prothèse de taille supérieure permet d'aboutir à une meilleure mise en tension des éléments capsulaires et musculaires donc à une plus grande stabilité de l'articulation opérée. Une inégalité inférieure à 15 ou 20 mm des membres inférieurs est généralement très bien tolérée fonctionnellement après correction par les procédés de compensation externe (semelles, talonnettes).

 

Atteinte neurologique : une atteinte du nerf sciatique poplité externe peut faire suite à l'implantation d'une prothèse de hanche. Cliniquement cette atteinte se manifeste par l'impossibilité de relever activement le pied par rapport à la cheville. La marche est rendue difficile du fait de "l'accrochage" de l'avant-pied. La section per-opératoire du nerf sciatique est exceptionnelle. Le plus souvent l'atteinte neurologique est transitoire, liée à la sidération du tronc nerveux par étirement ou par compression. L'examen électromyographique permet de confirmer le diagnostic et d'orienter le pronostic de récupération pour le moyen et le long terme.

 

La hanche douloureuse chronique : le patient a bénéficié d'une amélioration certaine, suite à son intervention mais la hanche demeure douloureuse de façon chronique. Les bilans clinique et radiologique de surveillance ne sont pas évocateurs. Dans ces cas, Il convient de s'assurer de l'absence de syndrome algodystrophique, ou de réaction infectieuse latente. Un faible pourcentage de hanches demeurent douloureuses sans raison apparente.

 

Intolérance aux matériaux implantés ( Nickel) : elle est exceptionnelle. Douleur, gonflement articulaire constituent les symptômes d'appel.. Une réintervention chirurgicale peut s'avérer nécessaire. Les nouveaux matériaux qui entrent dans la composition des prothèses visent à réduire ou supprimer l'utilisation du nickel