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Docteur Joël MIRBEY

Tél : 03.80.30.26.03


Docteur Frédéric GIVRY

Tél : 03.80.30.99.15

Le pied

Traitement chirurgical de l'hallux valgus

I - Introduction

La chirurgie de l'avant-pied, particulièrement de l'hallux valgus, a pu bénéficier d'une mauvaise réputation au regard des premières techniques proposées. Cette chirurgie était considérée comme douloureuse, induisant une incapacité temporaire totale longue avec un pourcentage de récidive important.

 

Une analyse des erreurs du passé, une meilleure connaissance de l'origine de la maladie, les possibilités techniques actuelles sont autant de raisons qui ont contribué à redonner à la chirurgie de l'avant-pied une crédibilité à la hauteur de la chirurgie orthopédique des autres articulations.

 

La fiabilité des méthodes de correction est la conséquence du choix rigoureux de l'indication opératoire. Cette dernière tient compte des antécédents familiaux, de l'âge, de la morphologie globale de l'avant-pied, du niveau de gêne fonctionnelle, des éventuelles lésions associées.

 

II – Les principales interrogations des patients

Les questions les plus habituelles auxquelles les patients nous soumettent révèlent, s'il en était besoin, le niveau d'inquiétude ou de désinformation auxquels ils sont soumis. Si certaines de ces interrogations pertinentes relèvent du bon sens, en revanche, d'autres demeurent du domaine de l'irrationnel.

 

Y-a-t-il d'autres méthodes que le traitement chirurgical pour corriger la déformation ?

Si les méthodes conservatrices permettent de soulager le patient, de prévenir ou de retarder les complications infectieuses liées à l'atteinte cutanée, aucun traitement médical ne peut rétablir l'équilibre ostéoligamentaire de l'avant-pied.

 

Quel est le meilleur moment pour opérer ? Faut-il intervenir le plus tard possible ?

Les résultats médiocres obtenus par les premières méthodes proposées pour la cure d'hallux et le pourcentage important de récidive expliquent que des médecins peuvent encore déconseiller à leurs patients une prise en charge chirurgicale n'entrevoyant cette solution qu'au stade des complications ou d'intolérance fonctionnelle majeure.

Les chapitres précédents aident à comprendre pourquoi le résultat fonctionnel définitif sera meilleur lorsque la cure d'hallux valgus interviendra avant que ne surviennent les principales complications et particulièrement celles intéressant la 2e articulation métatarso phalangienne.

L'adage comme quoi il serait préférable d'intervenir le plus tard possible relève d'une attitude pour le moins peu objective, propice à ternir le résultat chirurgical final escompté, tout en alourdissant la tâche du chirurgien. En d'autres termes il y a un moment optimal pour prendre en charge les patients atteints d'hallux valgus. Il n'est pas raisonnable d'opérer des déformations peu prononcées, assez bien tolérées et sans retentissement. Il n'est pas non plus raisonnable d'opérer des patients dont le niveau de déformation est tel que le chaussage devient impossible, la consultation s'effectuant de façon résignée et contrainte dans l'espoir d'un résultat que le niveau de déformation squelettique de l'avant-pied ne permettra plus d'obtenir.

 

Faut-il opérer un ou les deux pieds dans la même séance ?

En supposant que les déformations soient bilatérales et symétriques, la question se pose de la prise en charge dans la même séance opératoire des deux avant-pieds.

Il n'y a pas à cette question de réponse univoque. Certains praticiens interviennent volontiers de façon bilatérale, d'autres sont très réticents à cette idée. Chaque attitude comporte des avantages et des inconvénients propres. Cette option thérapeutique dépendra de l'âge de l'intéressé(e), du niveau de déformation, de l'existence ou non de geste à accomplir sur les autres rayons métatarsiens.

La prise en charge bilatérale offre les avantages d'une seule anesthésie et d'une incapacité temporaire totale globale plus courte. L'intervention sur un seul pied permet d'espérer une meilleure rééducation et donc la récupération d'amplitudes articulaires à l'avant-pied plus favorables, le patient n'ayant à effectuer sa rééducation que sur un seul pied à la fois. De même, la prise en charge de la douleur post-opératoire est plus efficace. Les incidents post-opératoires liées à une prise d'appui intempestive sur l'avant-pied sont plus rares dans la mesure où sur le pied non opéré l'appui total est autorisé. Enfin, en cas de complication infectieuse, le problème reste unilatéral, alors qu'un sepsis sur une intervention bilatérale pourrait exposer à des problèmes thérapeutiques majeurs.

 

Est-ce que l'opération est douloureuse ?

Les interventions conduites bilatéralement et encadrées par des antalgiques non spécifiques avaient la réputation d'induire des douleurs post-opératoires qui généraient des algodystrophies et rendaient la rééducation précoce impossible, générant de ce fait des raideurs articulaires, notamment de la MP1.

La prise en charge moderne de la douleur ( péridurale, bloc tronculaire, analgésique majeur) a permis de diminuer de façon très importante le vécu douloureux des interventions du pied. Les progrès de la technique chirurgicale ont contribué aussi à l'amélioration du confort post-opératoire en réduisant la douleur.

 

Est-ce que la déformation peut se reproduire après traitement chirurgical ?

Ue meilleure compréhension de l'origine de la déformation de l'avant-pied a permis de développer des techniques qui prennent en considération les facteurs favorisants essentiels à l'origine de l'hallux valgus.

Cette attitude rend le choix de la technique à utiliser plus subtil mais elle permet d'adapter à chaque cas les gestes ligamentaires et osseux qui sont susceptibles de corriger en particulier les facteurs favorisants afin d'éviter la récidive de la déformation. Si le choix de la technique est déterminant, le respect des consignes post-opératoires par le patient et par son infirmière est également très important afin d'assurer le maintient de la correction durant le processus de cicatrisation ( 4 à 8 semaines).

Les principes du traitement chirurgical actuel ( Cf chapitre correspondant) expliquent le faible taux de récidive après cure chirurgicale.

 

Y-a-t-il des saisons dans l'année pour intervenir ?

A cette question il est facile de répondre que cette chirurgie est réalisable toute l'année. Le patient devra toutefois tenir compte, dans le choix de la date de son intervention, de la durée d'incapacité temporaire totale qui, avec le nombre et l'importance des déformations à traiter, varie de 6 semaines à 3 mois.

 

Après l'intervention, l'appui est –il autorisé sur l'avant-pied ? Faut-il se munir de cannes ?

L'intervention réalisée comporte le plus souvent une coupe osseuse métatarsienne ( ostéotomie). L'appui demeure possible par l'utilisation d'une chaussure médicale post-opératoire qui aboutit à la mise en charge du talon, protégeant l'avant-pied récemment opéré. Ce type d'appareillage sera au mieux toléré si le patient a fait l'effort, avant l'intervention, de s'entraîner à marcher, muni de temps à autre de cette chaussure. Si le patient se sent bien équilibré avec la chaussure post-opératoire, l'utilisation de cannes est inutile.

 

 

III – Les techniques anciennes et leurs échecs

Les résultats insuffisants dans la cure d'hallux valgus en rapport avec les premières techniques chirurgicales proposées étaient liés à la fois à une moins bonne connaissance de l'origine intime de la survenue de la déformation et à l'utilisation de moyens techniques qui ne permettaient pas d'assurer une fixation osseuse solide ( ostéosynthèse) en raison du petit diamètre des pièces osseuses.

 

- Certaines, en sacrifiant soit la base de la 1ère phalange, soit la tête du 1er rayon métatarsien détruisaient les structures cartilagineuses utiles à la restauration d'une articulation mobile et indolore.

 

- L'absence de correction de l'écartement entre le 1er et le 2e rayon métatarsien contribuait à ne pas corriger un des éléments majeurs dans la genèse de la déformation initiale.

 

- Les gestes chirurgicaux intéressant les rayons métatarsiens médians étaient volontiers non conservateurs ( régularisation de têtes métatarsiennes ou de bases phalangiennes). Il pouvait en résulter des articulations non fonctionnelles, enraidies. Le résultat fonctionnel d'ensemble était aléatoire, peu stable pour le long terme, l'aspect esthétique décevant.

 

IV – Les principes du traitement chirurgical actuel

Passer en revue l'ensemble des techniques chirurgicale disponibles pour assurer la correction d'un hallux valgus ne contribuerait pas à éclairer objectivement le patient.

Il semble plus intéressant de souligner les principes thérapeutiques qui sont régulièrement reproduits dans ce type de chirurgie, principes généraux qui sont inclus sous des noms de techniques différents. Rappelons que plusieurs gestes ligamentaires et osseux pourront être mis en œuvre de façon associée ou combinée en tenant compte de chaque cas et en particulier des principaux facteurs anatomiques qui semblent avoir induit la survenue de la déformation.

 

Ainsi, le plus grand nombre des chirurgiens du pied s'accorde à respecter et à reproduire dans la mesure du possible, les principes suivants :

 

- Etre le plus anatomique possible : Ceci sous entend en particulier de conserver les structures cartilagineuses sésamoïdiennes, métatarsiennes et phalangiennes afin que la 1ère articulation métatarso-phalangienne puisse demeurer la plus souple possible et non douloureuse. Sacrifier une des surfaces articulaires c'est exposer cette articulation à une atteinte dégénérative ( hallux rigidus).

 

- Conserver la longueur du 1er rayon métatarsien : Les gestes qui diminueraient la longueur du 1er rayon métatarsien auraient pour conséquences de reporter les contraintes mécaniques sur les rayons adjacents et en particulier au niveau du 2e. Il en résulterait des sollicitations mécaniques excessives sur la zone d'appui plantaire, génératrice d'hyperkératose et de douleurs.

 

- Rétablir la divergence entre le 1er et le 2e métatarsien : Si la cure d'hallux valgus effectuée laisse persister un écart important entre le 1er rayon métatarsien et le second, les tendons fléchisseurs et extenseurs qui assurent la mobilité de la 1ère phalange, travaillent dans un mauvais plan, aboutissant au déport progressif externe de la 1ère phalange par rapport au 1er rayon métatarsien ( Cf schéma chapitre : définition).

 

- Recentrage des sésamoïdes : Le positionnement des sésamoïdes sous la tête métatarsienne est le témoin de la remise en place de l'appareil fléchisseur du 1er rayon. Si après correction chirurgicale, les sésamoïdes demeurent positionnés à l'excès vers l'extérieur par rapport à la 1ère tête métatarsienne, le risque de récidive est présent. En effet, dans cette hypothèse, l'appareil fléchisseur exerce toujours une action de décalage externe de la 1ère phalange par rapport au 1er métatarsien.

 

-Traitement des déformations acquises des autres articulations métatarso-phalangiennes et des orteils : Ce sont souvent ces déformations secondaires qui sont les plus mal tolérées par le patient. Pour améliorer le confort et également pour limiter le risque de reproduction de la déformation, il est nécessaire de corriger les déformations particulièrement celles qui intéressent la 2e articulation métatarso phalangienne et le 2e orteil.

 

Os pied Os pied Os pied

Survolez l'image pour découvrir l'animation schématique du principe de la correction de l'Hallux Valgus

L'exemple radiologique suivant traduit les gestes osseux effectués dans la perspective d'aboutir à l'obtention simultanée des principaux objectifs : rétablissement de la divergence physiologique entre M1 et M2, recentrage des sésamoïdes, conservation de la 1ère articulation métatarso-phalangienne.

 

Cliquez sur ce lien pour découvrir l'animation schématique du principe de la correction de l'Hallux Valgus

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Avant opération

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Après opération


Radio d'une incidence de Güntz avant et après intervention



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Avant opération

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Après opération

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Gauche : Résultat radiologique à un an du traitement chirurgical (sésamoïde centré sous la tête de M1, restitution du parallélisme M1/M2)

 

Droite : Pied opposé du même patient avant intervention (sésamoïde excentré par rapport à la tête de M1, divergence entre M1/M2)

V – Modalités pratiques de prise en charge chirurgicale

a. phase opératoire et post-opératoire précoce


Dans la grande majorité des cas, cette chirurgie peut être conduite à la faveur d'un hébergement très bref, ou en ambulatoire, procédure dans laquelle le patient admis le matin, regagne son domicile le jour de son opération.

- Les modalités de l'anesthésie varient selon les habitudes de l'équipe médico chirurgicale qui prend en charge le patient. L'opération peut être conduite sous anesthésie loco-régionale ou générale. Elle se fait le plus souvent en utilisant un garrot pneumatique dont le but est de supprimer l'afflux sanguin au niveau du site opératoire pour améliorer la précision du geste chirurgical.

 

- La prise en charge de la douleur est essentielle pendant les 48 premières heures. Les techniques de blocage neurologique par des produits anesthésiants, peuvent permettre d'aboutir à une anesthésie complète de l'avant-pied opéré pendant 2 ou 3 jours, grâce à l'utilisation de fins cathéters mis au contact des structures nerveuses destinés à l'avant-pied et par lesquels les produits anesthésiants peuvent être réinjectés à la demande. Les thérapeutiques conventionnelles de prise en charge de la douleur seront utilisables en complément, à la demande, toujours associées à un refroidissement de la zone opérée et à une surélévation du membre dans les phases de repos.

 

- Un traitement anticoagulant sera prescrit pendant plusieurs semaines, de façon non spécifique, par rapport aux autres interventions de chirurgie orthopédique des membres inférieurs.

 

- L'appui se fera, suivant la technique utilisée, sans dispositif spécifique ou par l'intermédiaire d'une chaussure post-opératoire qui aide à la mise en décharge de l'avant-pied. Dans ce cas, la chaussure est conservée de 30 à 45 jours. Cette durée varie avec la technique utilisée, avec l'âge du patient et donc sa capacité à consolider les structures osseuses qui ont pu faire l'objet d'ostéotomies.

L'utilisation de cannes est le plus souvent réservée aux patients les plus âgés, ou porteurs d'un handicap intéressant une autre articulation.

 

- La rééducation conduite par un kinésithérapeute ou effectuée de façon personnelle a pour but essentiel de retrouver les amplitudes articulaires des articulations métatarso-phalangiennes, particulièrement de la MP1. Il sera enseigné au patient les exercices à renouveler de façon pluri-quotidienne comportant des postures. Ces dernières s'effectueront en flexion plantaire et en hyperextension dans la perspective de conserver lorsque la cicatrisation définitive sera acquise des amplitudes compatibles avec un chaussage comportant éventuellement un talon haut. Une amplitude significative en flexion dorsale sera également nécessaire dans la pratique de certaines activités sportives. Une rééducation active peut majorer les réactions inflammatoires post-opératoires immédiates. Mais, attendre pour effectuer le travail de rééducation que l'inflammation post-opératoire se soit résorbée serait prendre le risque d'une perte importante d'amplitude pour le long terme. La rééducation comporte également un travail de mobilisation active de la cheville. Les exercices pluri-quotidiens de contraction du mollet participent à l'entretien musculaire de la jambe ainsi qu'à la prévention des accidents phlébitiques.

 

- Les pansements seront effectués conformément aux prescriptions remises par le chirurgien à la sortie du patient. Contrairement aux grosses articulations du membre inférieur, les pansements seront réalisés ici de façon à maintenir rigoureusement le positionnement des orteils corrigés pendant une période de 3 à 4 semaines. Dans cet esprit, il convient d'être vigilant sur l'utilisation de chaussettes comportant des matériaux élastiques ou de bas de contention qui pourraient faire perdre une partie de la correction, reproduisant la déformation dans la phase cruciale de cicatrisation de la capsule articulaire ( 4 semaines).


b. phase post-opératoire secondaire et surveillance

 

- Entre le 30e et le 45e jour, la chaussure post-opératoire est retirée après avoir contrôlé radiologiquement l'avant-pied. L'appui est alors totalement autorisé. Les modalités de chaussage sont variables en fonction de l'œdème post-opératoire. Si ce dernier a généralement disparu au 2e mois, chez certains patients, plus âgés, porteurs d'une insuffisance veino-lymphatique, les capacités de chaussage correctes ne seront obtenues qu'au 3e ou 4e mois. La conduite automobile est possible dès lors que la chaussure post-opératoire est abandonnée. Il n'est pas inutile de rappeler que les chaussures déformées par l'hallux valgus ne devront plus être utilisées dès lors que l'axe du 1er rayon métatarsien est reconstitué après l'intervention chirurgicale.

 

- La marche sans limitation s'effectue entre le 45e et le 60e jour post-opératoire.

 

- L'incapacité temporaire totale est habituellement de deux mois. L'incapacité sportive pour les activités comportant des prises d'appui sur l'avant-pied est de 3 mois.

 

- La course à pied et la bicyclette sont le plus souvent possibles après le 2e mois post-opératoire.

 

- A distance de l'intervention, si les impératifs anatomiques définis précédemment sont obtenus, le risque de récidive à long terme est faible. Il n'y a pas de contre indication pour les femmes à porter des chaussures à talons de hauteur intermédiaire.