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Docteur Joël MIRBEY

Tél : 03.80.30.26.03


Docteur Frédéric GIVRY

Tél : 03.80.30.99.15

Le genou

Traitement chirurgical de la Gonarthrose

L'allongement de l'espérance de vie, l'amélioration des techniques chirurgicales participent à l'augmentation du nombre de patients qui peuvent bénéficier d'un traitement chirurgical. La sélection des patients justifiant une solution chirurgicale s'effectuera en fonction du retentissement dans la vie quotidienne, de l'âge, de l'état général, de la topographie et de la profondeur des lésions, de l'instabilité articulaire à la marche, de la rapidité d'aggravation des lésions arthrosiques.

 

Ce véritable "état des lieux" doit permettre de définir le meilleur moment pour une prise en charge chirurgicale dans le but d'optimiser le résultat de l'intervention et d'en minimiser les risques. Un patient fatigué par des douleurs permanentes, enraidi, sédentaire, bénéficiera d'un résultat fonctionnel moins favorable au prix d'une rééducation plus lourde comparativement au bénéfice que ce patient aurait pu retirer d'une intervention chirurgicale effectuée plus tôt.

 

La prise en charge chirurgicale de la gonarthrose peut répondre à un traitement conservateur ( ostéotomie de réaxation) ou à un traitement arthroplastique ( remplacement prothétique). Dans ce second cas l'arthroplastie peut intéresser un seul compartiment ( prothèse unicondylienne ) ou les trois compartiments du genou (prothèse tricompartimentale). Mentionnons qu'il existe des indications plus rares de prothèse de remplacement prothétique de l'espace compris entre la rotule et le fémur (prothèse fémoro-patellaire).

 

L'ostéotomie de réaxation tibiale du genou.

Le siège de la coupe osseuse peut intéresser rarement l'extrémité basse du fémur (genu valgum). Elle intéressera le plus souvent la partie haute du tibia ( genu varum). Dans cette seconde éventualité, la section osseuse est destinée à repositionner l'axe de la jambe vers l'extérieur dans le but de réduire les contraintes mécaniques entre le fémur et le tibia sur la partie interne du genou. L'indication optimale correspond à un patient jeune ayant des lésions arthrosiques modérées et localisées au seul compartiment interne. Le geste est extra-articulaire. La coupe osseuse est fixée par un dispositif permettant la reprise immédiate de la mobilité articulaire avec prise d'appui partielle pendant trois ou quatre semaines ( agrafes, plaque à compression). L'opération réduira les pressions donc les contraintes mécaniques au niveau de la zone atteinte par le processus dégénératif. L'arthrose s'en trouvera ralentie et le syndrome douloureux réduit (Cf photographie de radio pré et post-opératoire).

 

Il est habituel de laisser espérer au patient, lorsque l'indication est bien posée, une amélioration de 10 à 15 ans. Cette technique offre toujours la possibilité d'avoir recours ultérieurement à une arthroplastie du genou.

 

L'arthroplastie unicondylienne ( PUC interne ou latérale).

Le chirurgien dispose d'arthroplasties ( prothèses) adaptables à la reconstitution d'un seul compartiment du genou ( médiale ou latérale). L'intervention est proposée en cas de disparition des structures cartilagineuses localisées à un seul compartiment ou encore lorsqu'il existe au niveau du tissu osseux situé au contact du cartilage une nécrose osseuse ( ostéonécrose).

 

La prothèse unicompartimentale ou unicondylienne a pour principe de suppléer les zones cartilagineuses défaillantes par des composants compatibles et inertes dans la perspective de faire disparaître le contact osseux à l'origine du syndrome douloureux tout en conservant la mobilité articulaire. Ce type d'intervention qui épargne les deux autres compartiments du genou est compatible en cas de généralisation de l'arthrose avec l'implantation ultérieure d'une prothèse dite totale (prothèse tricompartimentale).

 

L'intervention s'effectuera par chirurgie mini-invasive ( Mini Invasive Surgery). Cette procédure moderne est rendue possible par une instrumentation adaptée permettant de réaliser de courtes incisions sur la face antérieure de l'articulation ( 10 cm).

 

La prothèse est conçue dans sa forme pour reproduire au mieux les conditions physiologiques de l'articulation du genou dans le domaine de la mobilité et de la stabilité. Les types d'implants disponibles lorsque la prise en charge s'effectue en dehors de toute raideur excessive permettent de redonner des amplitudes proches de celle observée sur un genou sain ( extension complète, flexion de 130°). La partie fémorale est constituée d'alliage métallique. La structure tibiale est composée de polyéthylène de haute densité, s'appuyant sur une embase métallique le plus souvent en titane. La prothèse pourra être soit, amarrée à l'os par une cimentation, soit implantée sans cimentation. Dans ce dernier cas, le revêtement qui entre en contact avec l'os, est constitué d'un "microbillage" compatible avec une réhabitation secondaire par le tissu osseux. Un revêtement d'hydroxy-apatite (structures micro-cristallines) qui se résorbera tout en stimulant la réhabitation osseuse de l'implant représente une modalité moderne d'ancrage sur l'os des prothèses non cimentées. La tendance actuelle est d'utiliser les prothèses sans cimentation pour une meilleure durabilité et ce d'autant que ce type de prothèses est volontiers utilisé chez des patients encore jeunes.

 

Le chirurgien dispose d'une instrumentation spécifique permettant de positionner au mieux les implants dans le but de réduire les contraintes mécaniques, d'optimiser la souplesse articulaire.

 

L'opération doit également permettre de restituer un axe satisfaisant de l'ensemble du membre inférieur afin d'harmoniser les contraintes entre le compartiment prothétique et le compartiment conservé.

 

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Photo : implant pour une arthroplastie unicondylienne (PUC interne ou latérale)

 

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Radio : mise en place d'une prothèse unicondylienne

 

L'arthroplastie tricompartimentale ( prothèse totale).

Ce type d'implant est réservé aux patients qui souffrent de lésions arthrosiques intéressant les compartiments medial et latéral (pangonarthrose). Ces prothèses ont le triple objectif de suppléer au cartilage défectueux du genou, de rétablir l'axe physiologique du membre inférieur tout en faisant progresser la souplesse articulaire et la stabilité.

 

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Photo : Implant pour une arthroplastie tricompartimentale (prothèse totale)

Disponible en version cimentée ou non cimentée, la tendance actuelle est de limiter l'utilisation du ciment afin d'améliorer la durée de vie de la prothèse. La partie fémorale est constituée d'alliage métallique complexe. La partie tibiale est réalisée en polyéthylène de haute densité, ce dernier s'appuyant le plus souvent sur une embase métallique insérée dans la partie haute du tibia. Cette embase peut être fixe ou mobile. Dans ce second cas, l'articulation du genou pourra être l'objet de mouvements de flexion-extension mais également de rotation du tibia par rapport au fémur améliorant le confort à la marche et la stabilité. La partie rotulienne est constituée de polyéthylène. Ce dernier est parfois fixé sur une embase métallique.

 

Le dessin des composants prothétiques est adapté à la récupération d'une souplesse maximale de 130° en flexion pour une extension complète. Ces opérations souvent conduites sur des genoux comportant de graves défaillances ligamentaires. Les implants sont également étudiés pour compenser les insuffisances ligamentaires dans les deux plans frontal et sagittal.

 

L'intervention est généralement un peu plus longue que pour l'arthroplastie unicondylienne mais les principes de cette dernière sont adaptables à l'arthroplastie tricompartimentale (chirurgie mini-invasive, reprise d'appui immédiate dans les suites, début de la rééducation avec recherche de la mobilité le lendemain de l'intervention).

 

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Radio : articulation pathologique

 

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Radio : arthroplastie tricompartimentale (prothèse totale)

 

 

Ces interventions peuvent être conduites sous anesthésie générale ou sous anesthésie loco-régionale ( rachianesthésie). La consultation anesthésique pré-opératoire qui doit avoir lieu légalement plusieurs jours avant l'intervention permettra de définir pour chaque patient le type d'anesthésie la mieux adaptée.

 

L'introduction de la chirurgie mini-invasive, la possibilité d'effectuer ces interventions sans drainage post-opératoire contribuent à réduire de façon significative la durée d'hébergement dans cette chirurgie ( 4 à 8 jours). La prise en charge efficace de la douleur contribue à améliorer le résultat des interventions prothétiques autorisant une rééducation précoce et active nécessaire pour optimiser la souplesse articulaire finale.

 

Les méthodes de prise en charge de la douleur dépendent du type d'intervention, du patient et de ses antécédents, des habitudes de l'anesthésiste et du chirurgien. La consultation pré-anesthésique servira à expliciter au patient les modalités de prise en charge post-opératoire de la douleur.

 

Cimentée ou non cimentée les arthroplasties modernes sont compatibles dans la grande majorité des cas avec une mise en appui complète dès le lendemain de l'intervention sur le membre opéré. La déambulation sera sécurisée par des cannes anglaises. Certains chirurgiens préconisent l'utilisation pendant quelques jours d'une attelle amovible de genou, d'autres la déconseille.

 

La recherche de la flexion s'effectuera par une rééducation quotidienne et précoce, manuelle ou contrôlée par attelle électrique. La courbe de progression de flexion varie en fonction de nombreux facteurs. L'obtention d'une flexion de 90° au 4e jour post-opératoire représente une garantie quant à l'obtention de la flexion optimale définitive permise par les caractéristiques mécaniques de la prothèse ( 120 à 135°).

 

Beaucoup de chirurgiens ont intégré dans leur protocole de dépistage des éventuelles complications veineuses, la réalisation d'examen dopplerographique systématique afin d'adapter au mieux le traitement anticoagulant préventif. L'amélioration des conditions techniques de la chirurgie arthroplastique permet de diminuer le pourcentage de patients adressés en centre de rééducation à leur sortie de clinique.