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Docteur Joël MIRBEY

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Docteur Frédéric GIVRY

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Instabilité - luxation de l'épaule

Instabilité - luxation : définition

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L'articulation de l'épaule est la plus mobile de l'organisme, mais la faible congruence (tête de l'humérus – glène de l'omoplate) la prédispose plus que tout autre à l'instabilité antérieure.

 

Celle-ci est en partie compensée par :

- les structures capsulo-ligamentaires

- les tendons de la coiffe des rotateurs

 

Cette instabilité peut apparaître dans les suites de luxation de l'épaule ou bien sans antécédent de traumatisme de l'épaule, notamment chez les patients hyperlaxe.

Anatomie

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L'articulation de l'épaule ou articulation gléno-humérale est une articulation synoviale entre la tête humérale et la glène, renforcée par l'anneau fibro-cartilagineux, le bourrelet glénoïdien.

 

La capsule articulaire est renforcée par deux ou trois ligaments. Elle est large et lâche à la partie inférieure.

 

L'essentiel de la stabilité de l'articulation est assuré par les muscles de la coiffe :

- le muscle sous-scapulaire en amont

- le muscle sus-épineux en haut

- le muscle sous-épineux et petit rond en arrière

 

Ils s'insèrent à la partie proximale de l'humérus par l'intermédiaire de leurs tendons, en formant une lame fibreuse, difficilement séparable de la capsule articulaire sous-jacente : la coiffe des rotateurs.

 

Au-dessus de la coiffe, mais séparé d'elle par la bourse sous-acromiale, se situe l'arche constitué par l'acromion ( structure osseuse de l'omoplate située juste au-dessus de la tête humérales ) et le ligament coraco-acromial.

Signes clinique de la luxation de l'épaule

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En cas de luxation récidivante typique, le problème de diagnostic ne se pose pas, et l'instabilité est confirmée par les récidives de luxation. Dans le cas contraire, le patient se plaindra le plus souvent de sensation de ressaut de l'épaule, parfois douloureuse, pour des mouvements typiques et bien connus du chirurgien. Bien entendu, dans les deux cas, l'examen clinique sera déterminant avec recherche lors de manipulation de l'épaule d'un tiroir antéro-postérieur, d'un signe du sillon témoignant d'une laxité inférieure, ou bien encore l'appréhension à certains mouvements.

 

Il sera parfois nécessaire de confirmer le diagnostic par des examens radiologiques :

  • radiographie simple de l'épaule pourra retrouver une encoche postérieure sur la tête humérale ou bien un arrachement du rebord antéro-inférieur de la glène.
  • l'examen qui pourra confirmer l'instabilité de l'épaule est l'arthroscanner ou l'IRM qui montrera la plupart du temps une lésion du bourrelet glénoïdien.

Évolution sans traitement de la luxation de l'épaule

Sans traitement, chez les patients qui se sont déjà luxés l'épaule, de nouvelles luxations apparaîtront pour des mouvements de moins en moins traumatisant.

 

Chez les autres, la notion d'instabilité avec douleurs, ressaut, s'aggravera au fil des années.

 

Dans les deux cas, l'évolution à moyen terme vers des lésions d'arthrose est inéductable et nécessitera à ce moment là la mise en place d'une prothèse d'épaule.

Traitement chirurgical de la luxation de l'épaule

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la Butée osseuse (opération de Latarjet)

La Butée osseuse consiste à prélever un greffon osseux aux dépens d'une excroissance osseuse de l'omoplate pour venir la fixer par une vis devant l'articulation de l'épaule permettant ainsi à la tête de l'humérus de rester en place dans l'articulation sans possibilité de luxation.

Elle nécessite une incision cutanée d'environ 5 cm à la face antérieure de l'épaule, une immobilisation de 3 semaine aprés l'intervention, suivie de rééducation.

Complications

Complications anesthésiques :

Elles ne revêtent aucun aspect spécifique à la chirurgie de l'épaule. Le médecin anesthésiste vous les expose lors de la consultation pré-opératoire.

 

 Complications locales :

Complications vasculaires :

Les gros vaisseaux (artères, veines) peuvent être exceptionnellement blessés, pouvant avoir des conséquences graves ; avec des conséquences moins graves, d'autres petites veines peuvent être blessées entraînant un hématome articulaire de l'épaule appelé : hémarthrose.

 

Complications nerveuses :

Une zone d'anesthésie cutanée au niveau de la cicatrice voir des fourmillements localisés sont possibles par atteinte de petits rameaux nerveux situés sous la peau. En général, ces sensations désagréables s'atténuent avec le temps.

 

L'arthrite :

C'est une infection post-opératoire de l'articulation. La fréquence est rare. Le traitement nécessite une nouvelle intervention avec lavage de l'articulation et traitement antibiotique adapté

 

Hémarthrose :

C'est la survenue d'un épanchement sanguin important et douloureux dans l'articulation.

 

Une raideur (capsulite rétractile) de l'épaule peut apparaître.

 

Des problèmes cicatriciels rares.

 

L'algodystrophie :

Cette complication de la chirurgie peut également apparaître en dehors de tout acte opératoire. Elle semble toucher plus fréquemment les femmes de plus de 40 ans. Elle se manifeste par une décalcification de l'articulation de l'épaule s'accompagnant de douleurs invalidantes. On constate souvent une rougeur de la peau, une augmentation de la transpiration, une chaleur, un enraidissement de l'articulation. Elle nécessite un traitement médical et fonctionnel par une rééducation douce. Elle peut d'ailleurs être déclenchée par des gestes de kinésithérapie inadaptée. Elle guérit habituellement spontanément. La guérison est obtenue sur une période de quelques semaines, mais pouvant aller jusqu'à deux ans.

 

Echec du traitement par Butée osseuse :

Récidive des luxations provoquée par la rupture du matériel mis en place ou l'absence de consolidation de la Butée osseuse : il faudra alors réopérer et remettre en place une nouvelle Butée osseuse plus grosse (5 % des cas).

 

Echec de l'intervention de Bankart sous arthroscopie :

Lâchage des différentes sutures réalisées (8 % des cas). Il sera alors nécessaire de réaliser une Butée osseuse.

Hébergement

La durée d'hospitalisation est de 48H en ce qui concerne la Butée osseuse liée à la présence d'un drain. Le patient sortira avec une immobilisation de son épaule pour une durée de trois semaines pendant lesquelles il réalisera de la rééducation passive avec son kinésithérapeute.

 

En ce qui concerne l'intervention de Bankart sous arthroscopie, le patient pourra regagner son domicile le jour même de l'intervention avec le port d'une écharpe simplement nocturne, sans séance de rééducation pendant le 1er mois.

 

La prise en charge des douleurs se fait entre les médecins anesthésistes, votre chirurgien et les infirmières du service. Lors de votre sortie de la clinique, votre chirurgien vous remettra les prescriptions d'antalgiques, de pansements, de rééducation, d'arrêt de travail si nécessaire, et votre prochain rendez-vous. Bien entendu, votre médecin traitant aura un double du compte-rendu opératoire et un courrier lui expliquant l'acte thérapeutique réalisé et les suites opératoires à prévoir.

 

A votre sortie, vous devrez donc rapidement prendre un rendez-vous avec votre kinésithérapeute si nécessaire. Votre chirurgien vous prescrira l'ordonnance avec un protocole de rééducation.

Indisponibilité

La reprise des activités n'est envisageable qu'après un minimum de deux mois bien sûr, en fonction du degré d'activité physique du patient.

 

Les gestes de la vie quotidienne pourront être repris immédiatement avec l'intervention de Bankart, et au bout d'un mois avec l'intervention de Butée osseuse.

 

Le sport et les travaux de force ne seront envisageables qu'après trois mois.

Résultats

Quelque soit la technique utilisée, la force et la mobilité de l'épaule doivent être récupérées en totalité à partir du 3ème – 4ème mois.

 

L'épaule doit être complètement stabilisée au bout de trois mois, une fois la récupération musculaire effectuée.