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Docteur Joël MIRBEY

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Docteur Frédéric GIVRY

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Le pied

Conséquences mécaniques de l'hallux valgus sur l'avant-pied

I – Conséquences mécaniques sur le 1er rayon

 

Quelle qu'en soit l'origine intime, l'hallux valgus est défini comme la perte de la divergence normale entre le 1er rayon ( M1 ) et le rayon adjacent (R2). Ce déplacement de M1 suppose des modifications capsulaires ligamentaires et tendineuses au niveau de la MP1. Un simple bilan radiologique de l'avant-pied en appui, de face, permet d'objectiver l'un de ces bouleversements dans la physiologie articulaire normale de la MP1 (Cf radios : chapitre définition). Sur une articulation normale, les os sésamoïdes sont strictement centrés sous la 1ère tête métatarsienne.

 

Dès lors que l'hallux valgus se constitue, on observe une véritable luxation de l'appareil sésamoïdien par rapport au 1er rayon métatarsien, les sésamoïdes apparaissant comme restant solidaires du 2e rayon métatarsien. Or, les sésamoïdes sont inclus dans l'appareil tendineux fléchisseur du 1er rayon. Lors de chaque mouvement de flexion plantaire du gros orteil, par rapport à M1, les fléchisseurs travaillent selon la corde de l'arc qui se constitue du fait du métatarsus varus entre M1 et O1.

 

Cette simple analyse confirme que dès lors que la déformation apparaît, elle est auto aggravée ou auto entretenue par le mauvais fonctionnement des tendons fléchisseurs. Ce qui est vrai pour les tendons fléchisseurs l'est aussi pour les tendons extenseurs du 1er rayon.

 

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Schéma 1

 

Premier rayon normal.

Sesamoïdes centré sous la tête de M1

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Schéma 2

 

Hallux Valgux.

Sesamoïdes excentré par rapport à la tête de M1

Le travail anormal des structures tendineuses associé à la déformation osseuse explique également, dans les formes les plus évoluées, la rotation axiale du 1er orteil [ position verticale : l'ongle de la 1ère phalange est orienté vers l'intérieur (pied opposé) au lieu de regarder verticalement.

 

 

II – Conséquences mécaniques sur les autres rayons

 

Les contraintes mécaniques en matière de pression sur un avant-pied sont énormes, variant en fonction du poids et de l'énergie cinétique. Le 1er rayon, qui est la structure la plus développée anatomiquement est aussi celle qui absorbe proportionnellement le plus de contraintes lors de la marche. L'apparition du métatarsus varus de M1, qui définit l'hallux valgus, s'accompagne d'un accourcissement géométrique de R1 par rapport à l'axe du rayon adjacent ( R2). Lors des prises d'appui sur l'avant-pied, les sollicitations mécaniques en regard du 2e rayon deviendront plus importantes du fait d'une participation plus faible du 1er rayon qui est proportionnellement accourci par le décalage interne lié à la maladie. La 2e articulation métatarso-phalangienne ( MP2) va souffrir de cet excès de contrainte mécanique. Une distension capsulaire apparaîtra à l'origine d'une mobilité excessive allant jusqu'au déboîtement complet de l'articulation ( luxation dorsale du 2e orteil par rapport au 2e rayon).

 

Les lésions arthrosiques irréversibles de la MP2 se constitueront avec déformation de la 2e tête, rendant le repositionnement chirurgical métatarso-phalangien difficile et aléatoire. Le plus souvent l'orteil est déformé lui aussi de façon définitive ( griffe, col de cygne). L'excès de contrainte mécanique ponctuel se traduira par une altération de la qualité du capiton plantaire en regard de la zone d'appui de la MP2, aboutissant dans sa forme évoluée à la constitution d'une zone cornée ( plaque d'hyperkératose). Les conditions mécaniques à l'origine de cette manifestation cutanée expliquent la reproduction de l'hyperkératose après son abrasion par des soins locaux (soins de pédicurie).

 

Dans les formes les plus évoluées, le caractère néfaste des mécanismes de compensation pourra être observé sur les 3e et 4e rayons, aboutissant à la constitution d'un avant-pied rond.

 

 

III – Conséquences ostéo-articulaires

 

Les articulations métatarso-phalangiennes ne travaillant plus dans les conditions anatomiques idéales, les reports de pression expliquent l'apparition de lésions cartilagineuses au caractère définitif et qui peuvent intéresser toutes les articulations métatarso-phalangiennes. Ces dernières seront à l'origine des phénomènes d'enraidissement douloureux. Elles pourront également altérer la qualité du résultat en cas de prise en charge chirurgicale.