Arthroscopie des lésions méniscales

Définition

Les ménisques du genou sont constitués d'un tissu dense, fibreux, triangulaire à la coupe, s'interposant entre le fémur et la partie haute du tibia. Les faces supérieure et inférieure sont libres, la fixation s'effectuant au niveau de la base du triangle sur la paroi du genou.

 

En appui les surfaces méniscales entrent en contact avec leur équivalent cartilagineux du fémur et du tibia. Les ménisques sont dotés d'un certain degré de mobilité à la flexion-extension amplifiée par les mouvements de rotation du tibia par rapport au fémur. Si les ménisques ont un rôle de joint ou de cale, ils participent de façon très modérée à la stabilisation du genou.

 

Une large lésion méniscale constituée d'une languette mobile s'interposant entre le fémur et le tibia peut générer des blocages articulaires mais également un certain niveau d'usure cartilagineuse.

Anatomie du genou

L'articulation du genou comporte deux ménisques interne ou médial, externe ou latéral. Le ménisque interne a la forme de la lettre "C" alors que le ménisque externe est plus fermé pouvant parfois avoir la forme d'un véritable disque appelé dans ce cas ménisque discoïde.

 

Les ménisques participent à l'augmentation de la congruence entre les surfaces articulaires fémorales et tibiales. C'est dire qu'ils augmentent les surfaces de contact pour diminuer les contraintes mécaniques et les risques d'atteinte dégénérative. Il s'apparentent à des structures "amortissant les contraintes" mais malheureusement, ils sont médiocrement vascularisés ce qui explique leur faible capacité à une cicatrisation spontanée lorsqu'ils sont blessés même de façon très partielle.

Étiologie des lésions méniscales

1 – Les lésions aiguës.

 

La topographie et la mobilité naturelle de l'appareil méniscal expliquent les lésions aiguës. Après un mouvement d'hyperflexion (accroupissement) le recul du ménisque interne pourra être à l'origine d'un véritable écrasement de ce dernier lors du mouvement d'extension entre le condyle fémoral et le plateau tibial correspondant. La déchirure peut être partielle ou totale selon l'axe du ménisque aboutissant à la constitution d'une "anse de seau" qui peut alors s'interposer de façon permanente entre le fémur et le tibia. Une telle lésion provoquera un blocage très douloureux et irréductible.

 

Une atteinte méniscale peut être également contemporaine d'un mécanisme d'entorse aboutissant à une lésion ligamentaire et de ce fait à un déplacement important et inhabituel des pièces osseuses les unes par rapport aux autres.

 

2 – Les lésions chroniques.

 

Elles sont les plus fréquentes, isolées ou associées à une atteinte ligamentaire méconnue. Il s'agit volontiers de lésions complexes du ménisque mais assez évocatrices chirurgicalement (tassement, fissuration partielle, lésions sur plusieurs segments du ménisque, fragments méniscaux libérés dans l'articulation,…).

 

Dans plus de 50% des cas, l'interrogatoire ne permet pas de faire état d'une circonstance traumatique spécifique identifiée par le patient à l'origine de la pathologie méniscale.

Vue endoscopique d'une lésion méniscale
Vue endoscopique d'une lésion méniscale

Ci-contre, vue endoscopique d'une lésion méniscale

Signes cliniques des lésions méniscales

Deux tableaux cliniques permettent d'orienter de façon déterminante le diagnostic entre une lésion aiguë et une lésion dégénérative ou chronique.

 

1 – Les lésions méniscales aiguës.

 

Le blocage méniscal. Cette forme demeure la moins fréquente mais très évocatrice d'une lésion par déchirure méniscale. Le patient se trouve dans l'impossibilité, en raison d'une gêne douloureuse et mécanique, de retrouver l'allongement complet de son genou après une période de flexion.

 

Le mouvement de flexion demeure possible. En revanche, on ne peut obtenir la rectitude du genou comparativement à l'articulaire saine. Tout mouvement d'hyper allongement reproduit une douleur très vive.

 

Ce blocage peut survenir à la faveur d'un mouvement anodin. Le blocage peut être inaugural de la maladie ou déjà connu du patient. Le patient pourra retrouver la plénitude de ses mouvements soit à la faveur d'une manœuvre spécifique combinant flexion et torsion de l'articulation, soit spontanément au décours d'une période de repos, d'une nuit de sommeil par exemple.

 

Le blocage est la conséquence de l'incarcération d'un fragment méniscal entre un condyle et le plateau tibial.

 

Le blocage s'accompagne ou est suivi très régulièrement d'une impression de gonflement articulaire (hydarthrose).

 

La durée du blocage peut être relativement brève. Les douleurs vont alors s'estomper pour disparaître presque totalement en quelques jours, aidées en cela par la prise d'antalgiques et d'anti-inflammatoires.

 

2 – Les lésions méniscales chroniques.

 

En l'absence de blocage franc ou d'épisode analogue rapporté par le patient, le diagnostic de lésion méniscale est plus délicat. Parfois, le diagnostic errera pendant plusieurs mois ou années s'apparentant à des séquelles d'entorses ou à une "tendinite". Dans ces cas, le chirurgien lors de l'intervention découvrira plus volontiers des lésions dégénératives postérieures pour le ménisque interne et antérieures pour le ménisque externe.

 

La pratique de sports d'endurance génère volontiers des lésions de cette nature.
Qu'il s'agisse de lésions aiguës ou chroniques le médecin dispose de tests cliniques combinant notamment des mouvements de flexion et de torsion du squelette jambier pour approcher au mieux le diagnostic.

Examens paracliniques des lésions méniscales

Pour un médecin averti à cette pathologie et dans la majeure partie des cas, il n'est pas nécessaire d'avoir recours à l'arthrographie ( injection de produit radio-opaque dans le genou) ou à l'IRM pour asseoir le diagnostic.

 

En revanche, ces examens ou d'autres peuvent être utiles lorsque le diagnostic est hésitant ou lorsqu'une autre pathologie s'associe à l'atteinte méniscale ( cartilagineuse, ligamentaire).

Évolution des lésions méniscales non traitées

Les faibles capacités naturelles du tissu méniscal à cicatriser spontanément impliquent que la lésion, dès lors qu'elle est constituée, va au mieux rester stable, au pire s'aggraver en s'étendant. Cette extension lésionnelle va s'effectuer à la faveur de crises articulaires, c'est-à-dire de poussées douloureuses avec blocages ou pseudoblocages, épanchement, petite sensation d'insécurité. Ces épisodes seront déclenchés par des mouvements d'accroupissements, de torsion ou par une intensification d'activités physiques ou professionnelles.

 

A noter que dans le cadre de la conservation méniscale, les lésions suturables (celles situées en périphérie du ménisque là où la vascularisation est moins précaire) n'auront des chances de cicatriser que si le traitement est mis en œuvre précocement.

 

A la faveur de l'extension des lésions méniscales les risques de blocage par interposition entre le condyle fémoral et le plateau tibial seront plus fréquents, aboutissant à une réduction des capacités physiques et à un renoncement sportif.

 

Le potentiel arthrosique est majoré dans certains morphotypes (genu varum, genu valgum).

Traitement chirurgical des lésions méniscales

Dans tous les cas le traitement chirurgical d'une lésion méniscale peut s'effectuer sans ouverture articulaire (arthrotomie) par la technique d'arthroscopie. Cette méthode conduite par deux ou trois incisions de très petite taille offre le mérite d'une exploration globale et complète de l'articulation permettant notamment le contrôle des deux ménisques (l'atteinte bilatérale est présente dans 10 à 20% des cas). L'intervention sera pratiquée sous anesthésie générale ou sous anesthésie loco-régionale, le plus souvent avec garrot pneumatique à mi-cuisse afin d'éviter l'afflux de sang dans l'articulation.

 

Le chirurgien profitera de l'analgésie pour faire un examen clinique soigneux du genou, notamment sur le plan ligamentaire. L'opération comporte toujours un temps d'exploration. Tous les compartiments seront successivement vérifiés. Le ou les ménisques blessés seront, soit suturés, soit retirés de l'articulation dans leur partie dévitalisée et physiologiquement non fonctionnelle. Cette ablation méniscale pourra s'effectuer soit en bloc, soit par fragmentation, soit à l'aide de dispositif mécanisé relié à un aspirateur (shaever).

 

Dans tous les cas le chirurgien s'efforcera de conserver le maximum de tissu méniscal sain, tout en effectuant une taille méniscale visant à redonner au néo-ménisque une forme proche de la forme physiologique. En effet, une taille irrégulière pourrait faire le lit d'une récidive de la lésion sur le résidu méniscal laissé en place. Précisons que de façon constante la partie conservée est celle qui est située dans la zone la plus épaisse du ménisque et qu'il est important de la préserver tant que faire se peut.

 

Le geste arthroscopique sera toujours terminé par un lavage articulaire très abondant. L'association de voies d'abord très courtes et le lavage articulaire post-opératoire expliquent le caractère exceptionnel des complications infectieuses per-opératoires liées à cette méthode.

 

Le succès de la chirurgie arthroscopique auprès du public est probablement lié aux avantages esthétiques (courtes incisions) , à l'absence d'hébergement, à des douleurs post-opératoires très modérées, à une récupération fonctionnelle rapide. Pour le médecin, les avantages de la méthode s'apprécient surtout à moyen et à long terme. La technique a le mérite de permettre une exploration globale et de ne pas ignorer lors du traitement d'une atteinte méniscale, l'autre ménisque ou une lésion associée. L'opération permet d'autre part de satisfaire aux impératifs de l'épargne méniscale, attitude qui s'intègre dans la prévention des lésions arthrosiques.

Vue endoscopique : avant traitement
Vue endoscopique : avant traitement

Vue endoscopique : avant traitement

Vue endoscopique : après traitement
Vue endoscopique : après traitement

Vue endoscopique : après traitement

Chirurgie ambulatoire des lésions méniscales

Le traitement arthroscopique des lésions méniscales s'effectue sans hébergement. Le patient sera admis le matin dans le service de chirurgie ambulatoire. Il regagnera son domicile en l'absence d'incident et dans la très grande majorité des cas, le soir même de son admission.

Indisponibilité et réhabilitation

La conduite automobile est autorisée 24 heures après l'intervention.

 

En raison du caractère peu invasif de la méthode, l'éviction scolaire et la suppression des activités professionnelles pour les professions sédentaires, peut être limitée à 2 ou 3 jours.

 

En cas d'activités professionnelles intenses nécessitant par exemple des positions d'accroupissement prolongées, l'arrêt moyen à prévoir est de 3 semaines.

 

La pratique de natation et de bicyclette est autorisée au 8e jour post-opératoire.

 

La flexion complète pourra être obtenue en trois semaines. Les sportifs pourront reprendre l'entraînement à la troisième semaine et la compétition après quatre ou cinq semaines. Ces durées théoriques sont valables pour le traitement de lésions méniscales strictement isolées (sans atteinte cartilagineuse ou ligamentaire associée).

Complications post-opératoires des lésions méniscales

Les complications liées à la méthode sont exceptionnelles. Elles devront être distinguées de l'évolution naturelle d'un genou comportant des lésions associées, ligamentaires ou pré-arthrosiques qui malheureusement peuvent évoluer pour leur propre compte.

 

Nous citerons par ordre de gravité croissante les manifestations cliniques temporaires résolutives et banales. L'arthrite aiguë, quant à elle, demeure exceptionnelle.

 

Hydarthrose : L'épanchement articulaire post-opératoire est le plus souvent totalement résolutif en une dizaine de jours. Parfois, l'épanchement abondant induisant douleurs et limitation de la flexion pourra mettre plusieurs mois pour disparaître. L'évolution est souvent capricieuse avec augmentation et diminution de volume au gré de l'activité physique. La ponction évacuatrice, si elle est pratiquée, s'avèrera stérile. La persistance de cet épanchement peut faire craindre un syndrome algodystrophique.

 

Sensibilité sur les orifices d'arthroscopie : Il est habituel de constater une sensibilité avec épaississement et petite tuméfaction sur les orifices d'arthroscopie. Les massages superficiels et la recherche de l'hyperflexion viennent toujours à bout de cette gêne qui peut persister deux ou trois mois.

 

La raideur du genou : Elle est très rare si le genou n'est pas le siège de lésions associées et pourra nécessiter la prescription de quelques séances de rééducation dans la perspective de retrouver une flexion complète.

 

Complications veineuses : L'absence de suppression d'appui post-opératoire, l'absence d'alitement font que cette complication est le plus souvent la conséquence d'un terrain prédisposé avec des facteurs de risques dont le chirurgien doit tenir compte en prescrivant un traitement anticoagulant plus efficace et plus prolongé qu'habituellement.

 

Algodystrophie : Complication banale de toute chirurgie articulaire. Sa fréquence est faible. Le traitement n'en n'est pas spécifique.
Malheureusement elle peut ternir le résultat d'une intervention pourtant réputée pour la simplicité de ses suites, en générant raideur et douleurs résiduelles.

 

L'arthrite aiguë : C'est la complication la plus redoutable quant au pronostic fonctionnel. Elle demeure exceptionnelle en raison du volume du liquide utilisé pour la toilette articulaire et de la fiabilité du matériel chirurgical mis à disposition (matériel à usage unique). La fréquence de cette complication aiguë est accrue par certains facteurs ( artérite, diabète, intoxication tabagique chronique,.).

Résultats

Le traitement endoscopique des lésions méniscales a constitué une avancée déterminante dans la chirurgie du genou.

 

La méthode est confortable pour le patient (absence d'hébergement, mini-incision, gêne douloureuse post-opératoire réduite, incapacité professionnelle courte). Cette méthode est compatible avec une exploration complète de l'articulation.Elle se prête de plus à une conservation du tissu méniscal dans sa partie saine, autorisant une découpe méniscale adaptée au respect de la physiologie de ce fibro-cartilage.

 

Mises à part les rares complications, les résultats insuffisants de l'arthroscopie sont essentiellement la conséquence de lésions associées en particulier cartilagineuses et ligamentaires.

Chirurgie du ménisque par arthroscopie - Dr Mirbey à Dijon (21)